+ О справочнике

+ Заболевания

+ Средства лечения

Алфавитный указатель:

А

Б

В

Г

Д

Ж

З

И

К

Л

М

Пособие по кардиологии

Дефект межжелудочной перегородки

Дефект межжелудочной перегородки — один из довольно частых врожденных пороков сердца, при котором имеется сообщение между левым и правым желудочками. Чаще дефект межжелудочковой перегородки сочетается с другими врожденными пороками сердца, хотя нередко (в 5—10 % случаев среди всех врожденных пороков сердца) наблюдается и изолированно.

Дефект чаще всего располагается в верхнем отделе перегородки, в ее перепончатой части (по некоторым данным, в 90 % случаев), реже находится ниже, в мышечной части перегородки. Дефект в мышечной части перегородки обычно небольшой (0,5—1 см в диаметре), во время систолы становится еще меньше, существенного влияния на гемодинамику не оказывает. Высоко расположенные дефекты в перепончатой части перегородки бывают разной величины (от 1,5 до 3 см и более в диаметре), оказывают значительное влияние на гемодинамику.

В связи с этим различают две формы дефектов межжелудочковой перегородки:

1) небольшие дефекты, обычно расположенные в нижней мышечной части перегородки, не сопровождающиеся выраженными гемодинамическими расстройствами;
2) значительные, высоко расположенные дефекты межжелудочковой перегородки, сопровождающиеся значительными нарушениями гемодинамики.

Небольшой дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочинова—Роже) имеет, как правило, округлую или скорее овальную форму, величина его — от чрезвычайно малой до грецкого ореха, чаще диаметром не более 1/3—1 см.

Патогенез и изменение гемодинамики. В период утробной жизни дефект не отягощает работу сердца. После рождения в связи с более высоким давлением в левом желудочке по сравнению с правым во время систолы происходит сброс крови из левого желудочка в правый (артериально-венозный шунт). Смешанная кровь из правого желудочка поступает в легкие, окисляется и возвращается в левое сердце. Так как отверстие в перегородке сравнительно невелико, то объем сброса оказывается тоже небольшим, не слишком отягощающим работу сердца, вследствие чего сердце, как правило, скольконибудь значительно не увеличивается.

Клиника. Жалоб обычно нет. Развитию ребенка порок не мешает. Часто порок обнаруживается при случайном осмотре. Цианоза, полицитемии, пальцев в виде барабанных палочек нет, так как сброс крови направлен слева направо. Направление кровотока практически никогда не изменяется, так как давление в правом желудочке редко превышает давление в левом. Однако даже в случае венозноартериального шунтирования оно из-за малого сброса крови цианоз не вызывает.

Сердце обычных размеров. При пальпации и аускультации с эпицентром в третьем-четвертом межреберьях слева у края грудины выявляется систолическое дрожание (кошачье мурлыканье) и характерный громкий, протяжный, очень резкий, даже грубый шум. Шум, как правило, покрывает 1-й тон сердца и занимает весь систолический период; иногда он может покрывать и 2-й тон. По характеру шум ровный (не усиливается и не ослабевает) во время всей систолы, очень громкий, часто слышен на расстоянии, проводится от эпицентра во все стороны (кроме сонных артерий), хорошо выслушивается в межлопаточном пространстве. Появляясь со дня рождения, шум заметно не меняется в течение жизни (если нет осложнений). Кошачье мурлыканье и шум лучше выявляются в лежачем положении больного; дыхание, потуживание влияния не оказывают. Второй тон над легочной артерией нормальный, иногда слегка усилен и расщеплен. Артериальное и венозное давление не отличаются от нормы. Эфирная проба обычно отрицательная.

Размеры и форма сердечной тени при рентгенологическом исследовании обычно не изменены. Электрокардиограмма чаще всего без отклонений от нормы. Лишь изредка определяются умеренное отклонение электрической оси сердца влево или вправо, удлинение интервала P—Q, очень редко полная предсердно-желудочковая блокада. На фонокардиограмме регистрируется типичный шум, который начинается уже в протосистолический период и покрывает 1-й тон сердца. Шум занимает всю систолу высокочастотными большими, слегка нарастающими и убывающими колебаниями. Иногда определяется расщепление 2-го тона над легочной артерией. При катетеризации полостей сердца давление не изменяется. Важным признаком является повышенное насыщение крови кислородом в правом желудочке по сравнению с насыщением крови в правом предсердии. При очень малых дефектах разница может не улавливаться. Ангиокардиография дает очень мало, так как значительно повысить давление в правом желудочке, чтобы изменить направление крови с контрастной массой справа налево, практически невозможно. Контрастирование правого желудочка при заполнении контрастным веществом левого желудочка удается зафиксировать очень редко, так как контрастное вещество оказывается сильно разведенным, а шунт бывает сравнительно малым.

Осложнения. Сравнительно часто (в 25—30 % случаев) развивается бактериальный эндокардит с поражением краев отверстия или эндокарда правого желудочка в местах, подвергающихся напору крови, проходящей через дефект. Эндокардит на раннем этапе сопровождается эмболиями и инфарктами легких. Другим осложнением является ревматический процесс (бородавчатый эндокардит) на митральном и трехстворчатом клапанах, по краям Дефекта.

Дифференциальная диагностика. Исключаются функциональные систолические шумы с эпицентром у левого края грудины. Эти шумы все же выражены в меньшей степени, носят мягкий и не такой громкий, как при дефекте межжелудочковой перегородки, характер, не распространяются на заднюю стенку грудной клетки, не сопровождаются кошачьим мурлыканьем. Подобный шуму при дефекте межжелудочковой перегородки может быть шум при незаращении межпредсердной перегородки. Однако этот шум не бывает столь громким, не сопровождается кошачьим мурлыканьем. Кроме того, при дефекте межпредсердной перегородки расширен ствол легочной артерии и ее ветви, увеличены правое предсердие и правый желудочек. Отличить систолический шум дефекта межжелудочковой перегородки от систолического шума митральной недостаточности несложно. В первом случае он намного грубее, громче, сопровождается кошачьим мурлыканьем, имеет другую локализацию. При митральной недостаточности увеличены левый желудочек и левое предсердие, чего не бывает при небольшом дефекте межжелудочковой перегородки. Наконец, иногда приходится исключать небольшой стеноз легочной артерии, при котором наблюдаются и систолический шум, и систолическое дрожание. Однако при этом пороке наблюдаются признаки гипертрофии правого желудочка, постстенотичное расширение легочной артерии, повышенная прозрачность легочных полей и т. д. В затруднительных случаях прибегают к катетеризации полостей сердца, кардиоманометрии и ангиокардиографии.

Лечения обычно не требуется. Необходимо лишь ограничить физическую активность больного. Существует угроза возникновения септического и ревматического эндокардита. В особо неблагоприятных случаях (операция, интеркурентные инфекции и т. д.) необходима их профилактика.

Прогноз при небольших дефектах межжелудочковой перегородки обычно благоприятный. Ухудшают прогноз осложнения, прежде всего септический, а затем и ревматический эндокардит.

Высоко расположенный дефект межжелудочковой перегородки. При таких дефектах, находящихся обычно в перепончатой части межжелудочковой перегородки, из-за высокого расположения даже при нормальном анатомическом расположении устьев аорты и легочной артерии часть крови из левого желудочка протекает непосредственно в легочную артерию или же из правого желудочка в аорту. Такие дефекты приводят к выраженным нарушениям гемодинамики. Встречаются они намного чаще, чем низко расположенные малые дефекты межжелудочковой перегородки.

Патогенез и изменения гемодинамики. Объем и преимущественное направление движения крови через сообщение между желудочками зависит от размеров дефекта в перегородке и соотношения давления в большом и малом кругах кровообращения.

При небольших дефектах происходит сброс крови слева направо из левого желудочка в легочную артерию. Возможно значительное расширение ствола и ветвей легочной артерии. Периферическое сопротивление в малом круге кровообращения обычно приспосабливается к большому минутному объему крови, в связи с чем давление в правом желудочке заметно не повышается. Таким образом, порок отягощает работу левого желудочка, который гипертрофируется. При значительных дефектах создаются условия для свободного смешивания крови между обоими кругами кровообращения, так как давление в правом желудочке повышается. Все же сброс крови направляется, как правило, преимущественно слева направо, так как давление в аорте остается все же выше, чем в легочной артерии. Однако это движение может легко измениться в обратную сторону из-за более выраженного повышения давления в правом желудочке. Значительные дефекты, таким образом, отягощают работу обоих желудочков. При больших дефектах межжелудочковой перегородки, диаметр которых достигает диаметра аорты, давление в легочном круге кровообращения часто становится выше, чем в большом круге. В этих случаях преобладает сброс крови справа налево (венозно-артериальный шунт), может развиться стойкий цианоз.

В то время как при небольших дефектах межжелудочковой перегородки легочные сосуды, как правило, существенно не изменяются, при больших дефектах можно выделить следующие 3 типа изменений, которые приводят к повышению давления в легочной артерии: 1) высокое сосудистое сопротивление и большой резерв сосудистого русла легких (повышенное сопротивление обусловлено и основном спазмом сосудов, и после его ликвидации сопротивление падает, а емкость сосудистого русла увеличивается); 2) высокое сосудистое сопротивление и малый резерв сосудистого русла (сосудистое русло из-за облитерации, тромбоза уменьшено, емкость сосудистого русла может увеличиваться незначительно); 3) взаимное сочетание изменений первого и второго типов.

У больных с первым типом легочной гипертензии закрытие дефекта в межжелудочковой перегородке может привести к снижению легочной гипертензии. При втором типе легочная гипертензия после операции остается либо даже увеличивается, так как кровь из правого желудочка может поступать лишь в легочный круг, т. е. выбрасывается в легочную артерию в большом объеме (отсутствует сброс через дефект в межжелудочковой перегородке). Это, наряду с отсутствием достаточного резерва сосудистого русла, приводит к росту давления в малом круге кровообращения, в результате чего правый желудочек после операции может оказаться несостоятельным.

1|2

Список заболеваний сердца

При лечении сердца человека, Кардиология

Ltatrt vt;;tkeljxyjq gthtujhjlrb — jlby bp ljdjkmyj xfcts[ dhj;ltyys[ gjhjrjd cthlwf, ghb rjtjhjv bvtttcz cjj,otybt vt;le ktdsv b ghfdsv ;tkeljxrfvb. Xfot ltatrt vt;;tkeljxrjdjq gthtujhjlrb cjxttfttcz c lheubvb dhj;ltyysvb gjhjrfvb cthlwf, [jtz ythtlrj (d 5—10 % ckexftd chtlb dct[ dhj;ltyys[ gjhjrjd cthlwf) yf,k.lfttcz b bpjkbhjdfyyj. Ltatrt xfot dctuj hfcgjkfufttcz d dth[ytv jtltkt gthtujhjlrb, d tt gthtgjyxftjq xfctb (gj ytrjtjhsv lfyysv, d 90 % ckexftd), ht;t yf[jlbtcz yb;t, d vsitxyjq xfctb gthtujhjlrb. Ltatrt d vsitxyjq xfctb gthtujhjlrb j,sxyj yt,jkmijq (0,5—1 cv d lbfvttht), dj dhtvz cbctjks ctfyjdbtcz tot vtymit, ceotctdtyyjuj dkbzybz yf utvjlbyfvbre yt jrfpsdftt. Dscjrj hfcgjkj;tyyst ltatrts d gthtgjyxftjq xfctb gthtujhjlrb ,sdf.t hfpyjq dtkbxbys (jt 1,5 lj 3 cv b ,jktt d lbfvttht), jrfpsdf.t pyfxbttkmyjt dkbzybt yf utvjlbyfvbre. D cdzpb c 'tbv hfpkbxf.t ldt ajhvs ltatrtjd vt;;tkeljxrjdjq gthtujhjlrb: 1) yt,jkmibt ltatrts, j,sxyj hfcgjkj;tyyst d yb;ytq vsitxyjq xfctb gthtujhjlrb, yt cjghjdj;lf.obtcz dshf;tyysvb utvjlbyfvbxtcrbvb hfccthjqctdfvb; 2) pyfxbt

Вся информация на сайте включая рецепты размещена и распространяется в виде «как есть» и не стимулирует Вас к каким-либо действиям. Администрация сайта не несет ответственности за правильность описания лекарственных средств и рецептов, один неправильно определенный симптом, может привести к ошибке. Настоятельно рекомендуем проконсультироваться с врачом.

Украина онлайн Страховые компании и Банки Украины