+ О справочнике

+ Заболевания

+ Средства лечения

Алфавитный указатель:

А

Б

В

Г

Д

Ж

З

И

К

Л

М

Пособие по кардиологии

Гипертоническая болезнь

Осложнения. Одним из частых осложнений гипертонической болезни являются гипертонические кризы. С точки зрения патогенеза гипертонические кризы, по определению А. Л. Мясникова (1964), являются усугублением, так сказать «сгустком», всех симй-томов, характерных для течения гипертонической болезни. Н. А. Рат-нер с соавторами (1958) выделили два вида (типа) гипертонических кризов, отличающихся между собой рядом клинических, гемодинамических и биохимических показателей.

Кризы первого вида, связанные с выбросом в кровь адреналина, характеризуются более легким и кратковременным течением. Обычно они развиваются внезапно на фоне удовлетворительного состояния, чаще в ранних стадиях гипертонической болезни. Больные обычно возбуждены, жалуются на головную боль, головокружение, сердцебиение, ощущение пульсации и дрожи во всем теле; иногда возникает боль в области сердца. Кожа лица, шеи, груди покрывается красными пятнами, потом. Криз иногда заканчивается императивным позывом на мочеиспускание или дефекацию. В моче можно обнаружить в небольшом количестве протеин и эритроциты. Артериальное давление повышено умеренно, в большей степени максимальное; пульсовое давление нарастает. Пульс учащается на 20—30—50 в 1 мин; увеличиваются скорость кровотока, минутный объем крови; вследствие нарастания тонуса стенок венозных сосудов повышается венозное давление. Электрокардиограмма регистрирует снижение интервала S—Т и уширение комплекса QRS. Реже наблюдается сглаживание зубца Т и появление экстрасистол; в отдельных случаях несколько снижается вольтаж ЭКГ-кривой. В крови повышено, прежде всего, содержание адреналина, отчасти также других адренергических веществ. В результате увеличивается содержание в крови сахара (с последующей нормализацией после криза). Возможен сдвиг лейкоцитарной формулы влево до иейтрофнльных гранулоци-тов. Могут выявляться признаки гиперкоагуляции крови, которые компенсируются высоким содержанием физиологических антикоагулянтов и активацией фибринолиза.

Кризы второго вида, связанные с выбросом в кровь норадреналина, характеризуются более постепенным развитием, тяжелым течением и большой длительностью (до нескольких дней). Кризы этого вида развиваются преимущественно в поздних стадиях гипертонической болезни и при ее злокачественном течении. Почти во всех случаях больные жалуются на очень сильную головную боль и головокружение; довольно часты преходящие нарушения зрения, тошнота, рвота, сжимающая боль в области сердца, сердцебиение; нередко — парестезии, парезы, состояние оглушенности, спутанности сознания. В отличие от кризов первого вида дрожь всего тела, ощущение пульсации во веем теле, учащение пульса, повышение венозного давления, полиурия наблюдается редко. Пульс иногда даже замедляется. Криз сопровождается резким повышением систолического и диастолического давления; пульсовое давление при этом не увеличивается. Возможны приступы сердечной астмы, отек легких, инфаркт миокарда, инсульты. Скорость кровотока и минутный объем не изменяются или уменьшаются, особенно при развитии левожелудочковой недостаточности. На электрокардиограмме почти во всех случаях наблюдается уширение комплекса QRS и снижение интервала S—Т; зубец Т часто сглажен и отрицательный, нередко двухфазный зубец Т и глубокий зубец 5 в III отведении; снижается вольтаж всех зубцов; может быть зарегистрирована экстрасистолия. В крови повышается содержание катехоламинов за счет норадреналина. Адреналин может совсем не определяться. Повышается содержание в крови холестерина. Возможен небольшой лейкоцитоз без существенных сдвигов в формуле крови. Как правило, наблюдаются резко выраженные признаки гиперкоагуляции крови и угнетения фибринолиза, высокая степень предтромботического состояния.

Деление гипертонических кризов на описанные выше два вида основано на качественной их оценке и не позволяет дифференцированно подходить к выбору медикаментозной терапии. А. П. Голиков с соавторами (1976, 1978) на основании изучения при гипертонических кризах центральной и периферической гемодинамики предложили разделить их на 3 типа от наиболее легких до наиболее тяжелых форм: гиперкинетический, эукинетический и гипокинетический. Гиперкинетический тип характеризуется увеличением сердечного выброса и тахикардией, сопровождается повышением содержания в крови адреналина. При эукинетическом и гипокинетическом типах гипертонического криза повышение артериального давления обусловлено в основном увеличением общего периферического сосудистого сопротивления. В первом случае (эукинетический тип) оно увеличено в меньшей степени, центральная гемодинамика не отличается от нормы; во втором случае (гипокинетический тип) оно увеличено в большей степени, сердечный выброс снижен.

К осложнениям в основном в поздних стадиях гипертонической болезни относятся также почечная, сердечная, церебро-васкулярная недостаточность. Гипертоническая болезнь способствует развитию осложнений, связанных с атеросклерозом, таких, как расслаивающая аневризма аорты, ишемическая болезнь сердца, ишемические и геморрагические инсульты, субарахноидальные кровоизлияния. Гипертоническая болезнь может осложниться также ухудшением зрения в связи с развитием ангио- и ретинопатии.

Дифференциальная диагностика. Предварительный диагноз гипертонической болезни ставится при отсутствии четких симптомов какого-либо заболевания, которое могло бы послужить причиной симптоматической артериальной гипертензии у данного больного. Иными словами, достоверный диагноз гипертонической болезни ставится лишь после полного исключения симптоматических гипертензий. И. К. Шхвацабая с соавторами (1977) приводят следующие признаки, при наличии которых необходимо тщательное обследование больного для выявления или исключения симптоматической артериальной гипертензии: 1) возраст моложе 20 и старше 60 лет, если артериальная гипертензия развилась в этот период жизни; 2) остро возникшее и стойкое повышение артериального давления; 3) очень высокое артериальное давление; 4) злокачественное течение артериальной гипертензии; 5) кризы с клиникой симпато-адреналового возбуждения; 6) указания на любое заболевание почек в анамнезе, а также на возникновение артериальной гипертензии в период беременности; 7) минимальные изменения в осадке мочи и незначительная протеинурия в период обнаружения артериальной гипертензии. Дифференциальная диагностика каждой из форм симптоматической артериальной гипертензии проводится с учетом особенностей течения гипертонической болезни и рассматриваемой формы симптоматической артериальной гипертензии (см. «Гипертензия артериальная симптоматическая»).

Лечение. При лечении гипертонической болезни необходимо соблюдать следующие основные принципы:

1. Установить хорошие взаимоотношения с больным и предупредить побочное действие назначаемых препаратов. Необходимо добиться готовности и заинтересованности пациента в проведении лечения, особенно в тех случаях, когда субъективные симптомы гипертензии отсутствуют или слабо выражены. Для предотвращения возможных побочных явлений больного следует всесторонне обследовать для выявления патологии, препятствующей применению тех или иных препаратов или ограничивающей их. Кроме этого, вначале проводят пробу на переносимость, назначая малые дозы препарата. При этом больного следует предупредить о характере возможного побочного действия и указать способы его устранения.

2. Точное определение артериального давления путем многократного его измерения как утром, так и вечером для выявления максимальных и минимальных цифр, амплитуды колебаний.

3. Комплексное применение препаратов, действующих на этиологический фактор и разные звенья патогенеза артериальной гипертензии, избегая все же полипрагмазии. Следует иметь в виду, что нормализовать артериальное давление с помощью одного гипотензивного препарата можно в основном лишь в ранних стадиях заболевания.

Для правильного выбора фармакотерапевтического комплекса врач должен ориентироваться в том, какие звенья патогенеза представлены у больного особенно ярко: симпатико-адреналовая гиперфункция, гиперальдостеронизм или оба эти механизма. О степеня нарушения функции симпатико-адреналовой системы клинически можно судить по склонности больного в связи с физической и эмоциональной нагрузкой к тахикардии и появлению катехоламиновых кризов, о гиперальдостеронизме — по появлению чувства физической слабости и повышенной мышечной утомляемости, а также по диуретическому и гипокалиемизирующему влиянию тиазидных мочегонных средств. В настоящее время в стационарных условиях для уточнения характера и степени вовлечения приведенных систем в патогенез артериальной гипертензии можно определять уровень катехоламинов (адреналина, норадреналина), адреналиноподобных веществ (ДОФА, допамина), альдостерона в моче, а некоторых из них п в крови. Следует также исследовать кровь на содержание ренина, а также серотонина, так как лечение гипертензии при повышенном, нормальном и сниженном их уровне различно. Для наиболее полной патогенетической характеристики артериальной гипертензии желательно также исследовать депрессорное звено регуляции артериального давления, в частности определить содержание в крови активности кининовой системы и простагландинов, гистамина.

4. Фармакотерапия артериальной гипертензии должна быть дифференцированной, т. е. оптимально действующей на механизмы, поддерживающие гипертензию. Для этого необходимо выяснить гемодинамическую характеристику артериальной гипертензии, является ли гипертензия гиперкинетической, гиперволемической, «гипертонией сопротивления», смешанной. С этой целью определяют систолический и минутный объемы сердца, массу циркулирующей крови, общее периферическое сосудистое сопротивление.

5. При стойкой нормализации повышенного артериального давления (гипотензивная стадия терапии) лечение не следует прерывать, нужно уменьшить суточную дозу препаратов до поддерживающей (антигипертензивная стадия терапии). Перерывы в лекарственной терапии возможны лишь в начальной транзиторной стадии заболевания, когда нормализующее влияние на артериальное давление оказывают отдых или санаторно-курортное лечение.

6. Больные с лабильной гипертензией должны соблюдать гипо-натриевую диету (3—5 г поваренной соли в сутки). При стабильной гипертензии показано лечение спиронолактоном, исключающее применение бедной натрием диеты.

7. Питание больных должно быть сбалансированным, по возможности нужно бороться с ожирением.

8. Лечение гипертонической болезни проводится под тщательным контролем за уровнем артериального давления, основными гемодинамическими показателями, содержанием в крови и эритроццтях электролитов, диурезом (и особенно натрийурезом). При назначении определенных групп гипотензивных средств желательно следить за состоянием симпатико-адреналовой (препараты симпато-литического и антиадренергического действия), ренин-ангнотензин-альдостероновой (ингибиторы альдостерона, мочегонные и другие препараты), свертывающей и фибринолитической систем (представители различных групп препаратов).

В настоящее время в распоряжении врача имеется большой арсенал средств лечения гипертонической болезни (см. «Гипотензивные средства»). Обычно лечение начинают с базисной терапии (3-адрено-блокаторами, салуретическими средствами, вазодилататорами и раувольфией. При гипертонической болезни легкой и средней степени тяжести лечение начинают с назначения одного препарата в увеличивающейся дозе; при недостаточном гипотензивном эффекте применяют комбинацию двух или нескольких лекарств различного действия. При тяжелой артериальной гипертензии к средствам базисной терапии добавляют ингибиторы симпатического отдела нервной системы (клофелин, α-метилдофа). В начале и при длительной терапии лабильной и легкой степени артериальной гипертензии (до 24/12,7 кПа—180/95 мм рт. ст.) назначают салуретические средства для снижения чувствительности гладкой мускулатуры сосудов к катехоламинам. Рекомендуется комбинация производных тиазида или диуретиков петлевого действия с калийсберегающими салуретически-ми препаратами. Вазодилататоры показаны при артериальной гипертензии средней и тяжелой степени. Целесообразна комбинация вазодилататоров с β-адреноблокаторами и ингибиторами симпатической нервной системы, а также с салуретиками.

1|2|3|4|5|6|7|8

Jckj;ytybz. Jlybv bp xfcts[ jckj;ytybq ubgthtjybxtcrjq ,jktpyb zdkz.tcz ubgthtjybxtcrbt rhbps. C tjxrb phtybz gftjutytpf ubgthtjybxtcrbt rhbps, gj jghtltktyb. F. K. Vzcybrjdf (1964), zdkz.tcz eceue,ktybtv, tfr crfpftm «cuectrjv», dct[ cbvq-tjvjd, [fhfrtthys[ lkz ttxtybz ubgthtjybxtcrjq ,jktpyb. Y. F. Hft-yth c cjfdtjhfvb (1958) dsltkbkb ldf dblf (tbgf) ubgthtjybxtcrb[ rhbpjd, jtkbxf.ob[cz vt;le cj,jq hzljv rkbybxtcrb[, utvjlbyfvbxtcrb[ b ,bj[bvbxtcrb[ gjrfpfttktq. Rhbps gthdjuj dblf, cdzpfyyst c ds,hjcjv d rhjdm flhtyfkbyf, [fhfrtthbpe.tcz ,jktt kturbv b rhftrjdhtvtyysv ttxtybtv. J,sxyj jyb hfpdbdf.tcz dytpfgyj yf ajyt eljdkttdjhbttkmyjuj cjctjzybz, xfot d hfyyb[ ctflbz[ ubgthtjybxtcrjq ,jktpyb. ,jkmyst j,sxyj djp,e;ltys, ;fke.tcz yf ujkjdye. ,jkm, ujkjdjrhe;tybt, cthlwt,btybt, joeotybt gekmcfwbb b lhj;b dj dctv ttkt; byjulf djpybrftt ,jkm d j,kfctb cthlwf. Rj;f kbwf, itb, uhelb gjrhsdfttcz rhfcysvb gztyfvb, gjtjv. Rhbp byjulf pfrfyxbdfttcz bvgthftbdysv gjpsdjv yf vjxtbcgecrfybt bkb ltatrf

Вся информация на сайте включая рецепты размещена и распространяется в виде «как есть» и не стимулирует Вас к каким-либо действиям. Администрация сайта не несет ответственности за правильность описания лекарственных средств и рецептов, один неправильно определенный симптом, может привести к ошибке. Настоятельно рекомендуем проконсультироваться с врачом.

Украина онлайн Страховые компании и Банки Украины