+ О справочнике

+ Заболевания

+ Средства лечения

Алфавитный указатель:

А

Б

В

Г

Д

Ж

З

И

К

Л

М

Пособие по кардиологии

Недостаточность аортального клапана

При аортальной недостаточности средней степени сердце умеренно расширено влево, при значительной степени левая граница доходит до подмышечных линий. Определяется характерная аортальная конфигурация сердца с подчеркнутой талией (силуэт «утки» или «сапога»). В случаях расширения восходящей части аорты могут увеличиваться размеры тупости сосудистого пучка. При декомпенсации талия сердца несколько сглаживается, правая граница смещается вправо за счет расширения правых отделов сердца.

Наиболее важным и надежным признаком аортальной недостаточности является характерный диастолический шум над аортой, который хорошо проводится по току крови влево и вниз вплоть до верхушки. Он сравнительно высокого тона, мягкий, дующий, «льющийся» (diminuendo), возникает непосредственно за 2-м тоном сердца и ослабевает к концу диастолы (decrescendo). При люэтической недостаточности шум обычно более грубый и низкий, чем при ревматическом пороке. Лучше всего шум выслушивается во втором межреберье справа вблизи грудины (особенно при сифилитическом пороке) или в третьем-четвертом межреберьях у левого края грудины (особенно при ревматическом пороке), т. е. по току крови из аорты в левый желудочек па месте возникновения шума. Иногда шум хорошо выслушивается у основания мечевидного отростка или в области верхушки. По мнению Г. Ф. Ланга (1938), шум лучше выслушивается в вертикальном положении больного, облегчающем патологический ток крови из аорты в желудочек. В некоторых случаях для лучшего улавливания шума больного просят поднять руки вверх или наклонить туловище вперед и сделать глубокий выдох. В. И. Маколкин (1977) лучше всего выслушивал аортальный диастолический шум на фазе выдоха в горизонтальном положении, а при нерезком дефекте клапанов в коленно-локтевом положении больного.

Интенсивность шума связана с выраженностью клапанного дефекта, но не всегда. Шум ослабевает при декомпенсации, очень час-том ритме (тахиаритмии, тахикардии), в некоторых случаях тяжелой аортальной недостаточности; он может временно исчезнуть при обострении ревматизма. Не является большой редкостью и афонический порок.

Первый тон над верхушкой сердца слегка ослаблен, по-видимому, из-за отсутствия периода замкнутых клапанов (Г. Ф. Ланг, 1938), либо из-за преобладания глухого мышечного компонента гипертрофированного левого желудочка. Второй тон над аортой ослаблен или отсутствует из-за сморщивания створок аортального клапана. Степень ослабления 2-го тона пропорциональна выраженности клапанного дефекта. При люэтическом или атеросклеротическом происхождении порока 2-й тон над аортой достаточно звучный, а иногда резко акцентированный, укороченный, с металлическим оттенком. У рукоятки и левого края грудины или ниже иногда можно выслушать в систоле усиленный дополнительный тон — тон быстрого растяжения аорты кровью, выброшенной из левого желудочка (систолический ритм галопа). Над верхушкой может выявляться 3-й диастолический тон, связанный с быстрым растяжением мышцы левого желудочка в начале диастолы одновременно кровью из аорты и предсердия. В его происхождении имеет значение также снижение тонуса сердечной мышцы. Это протодиастолический ритм галопа, который может перейти в мезодиастолический ритм галопа (дополнительный тон в средине диастолы), что получило название симптома Стражеско. Тон лучше выслушивается ухом (Н. Д. Стражеско, 1955; В. X. Василенко, 1977).

Помимо типичного диастолического шума над аортой, нередко вместе с ним выслушивается также и систолический шум (обычно во втором межреберье справа от грудины с проведением на сосуды или и в яремную ямку). Этот шум, описанный D. I. Corrigan (1832), обычно высокого тона, дующий, иногда громкий, нередко громче диастолического, возникает в результате относительного стеноза аортального отверстия, так как клапанное отверстие, расположенное между расширенным левым желудочком и расширенной аортой, является более узким местом на пути тока крови. Он носит более грубый характер при аортальной недостаточности люэтического происхождения, когда выражен мезаортит. Немецкие авторы называют такой шум «сопровождающим».

Независимо от систолического шума над аортой, нередко у верхушки сердца выслушивается самостоятельный систолический шум. Его происхождение связано с «митрализацией» аортального порока, т. е. с образованием относительной митральной недостаточности вследствие значительной дилатации левого желудочка и растяжения митрального кольца. Еще реже над верхушкой может выслушиваться пресистолический шум Флинта (симптом Флинта). Его происхождение связано с возникновением во время диастолы относительного стеноза митрального отверстия: возвращающаяся в левый желудочек из аорты во время диастолы кровь отодвигает переднюю (аортальную) створку митрального клапана по направлению к митральному отверстию и вызывает его сужение в период опорожнения левого предсердия. Шум Флинта обычно мягкого тембра, не сопровождается хлопающим 1-м тоном и «кошачьим мурлыканьем».

Пульс при недостаточности аортального клапана скорый (крутой подъем и крутой спуск), или короткий и высокий (большая амплитуда), или большой (pulsus celer et altus seu brevis et magnus пульс, или симптом Корригена). Часто, даже при компенсированном пороке, пульс учащен (pulsus trequens). Поэтому считается, что для аортальной недостаточности наиболее характерен pulsus altus, celer el trequens.

При аортальной недостаточности повышается систолическое давление (гиперкинетический тип артериальной гипертензии, связанный с увеличением выброса сердца) и снижается диастолическое, вследствие чего всегда регистрируется высокое пульсовое давление. Понижение диастолического давления непосредственно связано со значительным обратным током крови из аорты в левый желудочек и относительным запустеванием и расслаблением артериальной системы в период диастолы. Нередко диастолическое давление, измеряемое по методу Короткова, равно 0, т. е. «коротковские» тоны слышны до нулевого показателя манометра. Таким образом, при обычном выслушивании крупных периферических артериальных сосудов слышен тон, так называемый тон Траубе. Очень редко слышен не один, а два тона (двойной тон Траубе). Тон Траубе вызван резким систолическим растяжением стенки сосуда в результате внезапного повышения давления, второй тон обусловлен быстрым спадением артериальной стенки. У здоровых людей на крупных артериях при надавливании стетоскопом можно услышать шум, соответствующий систоле («стенотический» шум). У больных с аортальной недостаточностью при определенном сдавлении артерии (степень давления подбирается) слышны два шума — более продолжительный, чем в норме, систолический и короткий диастолический — двойной шум Дюрозье—Виноградова. Этот шум можно выслушать также фонендоскопом, сдавливая более проксимальный участок артерии указательным пальцем. Принято считать, что двойной шум Дюрозье—Виноградова вызывается током крови от сердца к периферии во время систолы и в обратном направлении во время диастолы. Однако движение крови к периферии и обратно при аортальной недостаточности характерно только для начальной части аорты, на периферии же ток крови направлен только в одну сторону. Поэтому предлагаются и другие объяснения причин возникновения этого симптома. В частности, высказывается мнение, что двойной шум Дюрозье—Виноградова связан с двойным центробежным движением крови. Другое оригинальное объяснение приводит Б. С. Шкляр (1951). Второй шум в составе двойного шума Дюрозье—Виноградова связан с тем, что во время диастолы артериальное давление в проксимальных отделах снижается в большей степени, чем дистальнеє стенотического участка (одинаковому падению давления препятствует искусственно созданный стетоскопом или пальцем стеноз сосуда), образуется градиент давления (более низкое давление в проксимальном от сужения и более высокое давление в дистальном от сужения отделе), благодаря чему кровь локально, только в месте искусственного стеноза сосуда совершает обратное центростремительное движение от более высокого давления к более низкому. Наконец, появление двойного шума Дюрозье—Виноградова связывают с ускорением кровотока. Первый шум, как и в норме, возникает вследствие ускоренного во время систолы тока крови и сужения сосуда, 2-й шум — вследствие того, что во время диастолы при аортальной недостаточности скорость тока крови остается достаточно высокой (в норме она низкая), чтобы вызвать шум.

Аналогичное значение имеет так называемый диастолический плечевой тон Лиана. Этот тон выслушивается над плечевой артерией выше (а иногда и ниже) места наложения манжетки при давлении в ней, равном максимальному или ниже на 2,7—5,3 кПа (20— 40 мм рт. ст.).

Типичным признаком аортальной недостаточности является значительное повышенное систолическое давление на нижних конечностях по сравнению с таковым на верхних конечностях (симптом Хилла н Флэка, или симптом Хилла и Тессье). Разница может достигать 10,7—13,3 кПа (80—100 мм рт. ст.) при норме 1,3—2,7 кПа (10—20 мм рт. ст.). Это происходит, очевидно, либо из-за повышенного тонуса стенок крупных артерий на нижних конечностях (В. Йонаш, 1962), либо из-за того, что артерии нижних конечностей являются прямым продолжением аорты и сюда быстро попадает не только волна давления, но и струя крови. Плечевая же артерия является вторичной ветвью, отходящей под прямым углом, и в ней артериальное давление настолько не повышается.

Венозное давление и скорость кровотока изменяются лишь при развитии недостаточности кровообращения.

При рентгенологическом исследовании недостаточности аортального клапана выявляются гипертрофия левого желудочка и изменения аорты, тем более выраженные, чем значительнее клапанный дефект. При выраженной аортальной недостаточности сердце значительно увеличено за счет левого желудочка, талия сердца резко выражена, тень аорты обычно диффузно расширена. Сердечно-сосудистая тень имеет форму «сидячей утки» или «сапога» — типичная аортальная конфигурация. В стадии декомпенсации тень сердца может быть увеличена и вправо. При длительно существующем пороке появляются признаки венозной легочной гипертензии, контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса вследствие увеличения левого предсердия (митрализация порока).

Электрокардиограмма при небольшом пороке может не отличаться от нормы. В случае выраженного порока электрическая ось сердца отклоняется влево, электрическая позиция сердца по Вильсону чаще всего горизонтальная или полугоризонтальная, выражены признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка. При «митрализации» порока и развитии гемодинамической перегрузки левого предсердия появляются признаки его гипертрофии. Из расстройств ритма чаще всего отмечаются желудочковые экстрасистолы, реже — приступы желудочковой пароксизмальной тахикардии.

На фонокардиограмме регистрируется ослабление 1-го тона над верхушкой, может быть выражен 3-й тон, во втором межреберье справа ослабление 2-го тона. Непосредственно за 2-м тоном следует характерный для порока убывающий по интенсивности диастолический шум. Иногда на ФКГ шума нет, но он четко выслушивается. Аортальный диастолический шум высокочастотный, в связи с чем иногда необходимо значительное усиление прибора для его записи. Во втором межреберье справа от грудины (иногда в точке Боткина и над верхушкой) может регистрироваться «сопровождающий» убывающий систолический шум.

1|2|3

Ghb fjhtfkmyjq ytljctftjxyjctb chtlytq cttgtyb cthlwt evthtyyj hfcibhtyj dktdj, ghb pyfxbttkmyjq cttgtyb ktdfz uhfybwf lj[jlbt lj gjlvsitxys[ kbybq. Jghtltkzttcz [fhfrtthyfz fjhtfkmyfz rjyabuehfwbz cthlwf c gjlxthryetjq tfkbtq (cbke't «etrb» bkb «cfgjuf»). D ckexfz[ hfcibhtybz djc[jlzotq xfctb fjhts vjuet edtkbxbdftmcz hfpvths tegjctb cjcelbctjuj gexrf. Ghb ltrjvgtycfwbb tfkbz cthlwf ytcrjkmrj cukf;bdfttcz, ghfdfz uhfybwf cvtofttcz dghfdj pf cxtt hfcibhtybz ghfds[ jtltkjd cthlwf. Yfb,jktt df;ysv b yflt;ysv ghbpyfrjv fjhtfkmyjq ytljctftjxyjctb zdkzttcz [fhfrtthysq lbfctjkbxtcrbq iev yfl fjhtjq, rjtjhsq [jhjij ghjdjlbtcz gj tjre rhjdb dktdj b dybp dgkjtm lj dth[eirb. Jy chfdybttkmyj dscjrjuj tjyf, vzurbq, le.obq, «km.obqcz» (diminuendo), djpybrftt ytgjchtlctdtyyj pf 2-v tjyjv cthlwf b jckf,tdftt r rjywe lbfctjks (decrescendo). Ghb k.'tbxtcrjq ytljctftjxyjctb iev j,sxyj ,jktt uhe,sq b ybprbq, xtv ghb htdvftbxtcrjv gjhjrt. Kexit dctuj iev dsckeibdfttcz dj dtjhjv vt;ht,thmt cghfdf d,kbpb uhelbys (jcj,tyyj ghb cbabkbtbxtcrjv gjhjrt) bkb d

Вся информация на сайте включая рецепты размещена и распространяется в виде «как есть» и не стимулирует Вас к каким-либо действиям. Администрация сайта не несет ответственности за правильность описания лекарственных средств и рецептов, один неправильно определенный симптом, может привести к ошибке. Настоятельно рекомендуем проконсультироваться с врачом.

Украина онлайн Страховые компании и Банки Украины