+ О справочнике

+ Заболевания

+ Средства лечения

Алфавитный указатель:

А

Б

В

Г

Д

Ж

З

И

К

Л

М

Пособие по кардиологии

Острая сердечная недостаточность

Интерстициальный отек легких

I. Начальная степень сердечной недостаточности, легкая и умеренно выраженная форма кардиальной астмы, интерстициальный отек легких. Одышка в покое, удушье, в легких везикулярное или жесткое дыхание, могут быть сухие хрипы. Рентгенологически нечеткость легочного рисунка, понижение прозрачности прикорневых отделов, расширение междольковых перегородок и образование тонких линий, сопровождающих висцеральную и междолевую плевру, линий Керли, определяемых в базально-латеральных и прикорневых отделах легочных полей, перибронхиальные и периваскулярные тени.

IA. Начальная степень сердечной недостаточности с легкой формой кардиальной астмы без выраженных признаков застоя в легких: одышка, удушье, тахипноэ, везикулярное или жесткое дыхание в легких, слабо выраженные рентгенологические признаки застоя в межуточной ткани.

IБ. Начальная степень сердечной недостаточности с умеренно выраженной формой кардиальной астмы со значительными признаками интерстициального застоя в легких: удушье, тахипноэ, жесткое дыхание, сухие хрипы, выраженные рентгенологические признаки застоя в межуточной ткани.

Альвеолярный отек легких

II. Выраженная кардиальная астма и отек легких с различной степенью клинического и рентгенологического проявления альвеолярного отека: удушье, на фоне жесткого дыхания и сухих хрипов крепитирующие, субкрепитирующие, мелко- и средyепузырчатые хрипы в нижних и нижне-средних отделах легких, выраженные рентгенологические признаки альвеолярного отека легких (симметричное гомогенное затенение в центральных отделах полей — центральная форма типа «крылья бабочки»; двусторонние различной интенсивности диффузные тени — диффузная форма; ограниченные или сливные затенения округлой формы в долях легкого — фокусная форма).

ІІА. Выраженная кардиальная астма с начальными признаками альвеолярного отека легких: удушье, на фоне жесткого дыхания и сухих хрипов крепитирующие и (или) субкрепитирующие и мелкопузырчатые хрипы в самых нижних отделах (на протяжении не более 1/3 поверхности обоих легких). Рентгенологическая картина слабо выражена.

ІІБ. Выраженный отек легких: те же признаки, что и при IIA, но влажные хрипы (в основном мелко- и среднепузырчатые) выслушиваются на протяжении 1/2 поверхности легких. Развернутая рентгенологическая картина альвеолярного отека легких.

III.Резко выраженный отек легких: удушье, клокочущее дыхание, разнокалиберные влажные хрипы над поверхностью обоих легких, рентгенологически — диффузное затенение легких с нарастанием интенсивности к базальным отделам.

IIIА. Те же признаки, что при IIБ степени, но влажные разнокалиберные хрипы (мелко-, средне- и крупнопузырчатые) выслушиваются более чем над 1/2 поверхности обоих легких. Резко выраженные рентгенологические признаки отека легких.

ІІІБ. Те же признаки, что при ІIIА степени, но на фоне кардиогенного шока со снижением артериального давления и с развитием гипоксемической комы.

Примечание:

I. При невозможности подразделения на А и Б в диагнозе указывается I, II или III степени сердечной недостаточности.
2.При прогрессировании сердечной недостаточности одна степень переходит различными темпами в другую.
3.IIIБ степень при истинном кардиогенном шоке часто бывает терминальной, при других формах шока (аритмическом, например) может быть обратимой.

Диагностика, дифференциальная диагностика. Для диагностики кардиальной астмы и отека легких, кроме клиники заболевания, большое значение имеет рентгенография грудyой клетки. При интерстициальном отеке определяется нечеткость легочного рисунка и понижение прозрачности прикорневых отделов, при альвеолярном отеке преобладают изменения в прикорневых и базальных отделах. По рентгенологическим признакам выделяют три основных формы: центральную в виде «крыльев бабочки», диффузную и фокусную. Рентгенологические изменения могут сохраняться на протяжении 24—48 ч после купирования клинических признаков отека легких, а при затяжном его течении — до 2—3 нед. Стабильность рентгенологической картины отека легких прогностически неблагоприятна и всегда указывает на возможность его рецидива.

Прежде всего следует дифференцировать кардиальную и бронхиальную астму (табл. 15).

Таблица 15. Основные дифференииально-диагностические признаки бронхиальной и кардиальной астмы

Лечение. Основные неотложные мероприятия при сердечной астме и отеке легких:

1) уменьшение массы циркулирующей крови, дегидратация легких;
2) уменьшение работы, выполняемой сердцем, снижение давления в малом круге кровообращения;
3) улучшение условий оксигенизации тканей, разрушение пены;
4) усиление сократительной способности миокарда.

Для уменьшения массы циркулирующей крови и дегидратации легких больному придают сидячее положение с опущенными ногами, накладывают на нижние и верхние конечности жгуты с силой, несколько превышающей диастолическое давление (каждые 10— 15 мин жгуты снимать и накладывать повторно после перерыва, следить за состоянием конечностей во избежание омертвления!), делают кровопускание (300—500 мл крови), вводят быстродействующие мочегонные средства — фуросемид или этакриновую кислоту (урегит).

Широко применяются морфин и его аналоги (фентанил), вызывающие уменьшение венозного притока к сердцу, перераспределение крови из малого круга кровообращения в большой, периферическую вазодилатацию и небольшую артериальную гипотензию, что в целом снижает работу сердца. Благодаря седативному эффекту морфин (фентанил) способствует уменьшению потребностей тканей в кислороде при успокоении больного и соответствующем снижении работы сердца.Целесообразно вводить также дроперидол, обладающий не только нейроплегическим, но также альфа-адренолитическим влиянием. Это способствует снижению артериального давления, улучшению микроциркуляции и уменьшению работы сердца.

Особого внимания заслуживает применение средств, облегчающих работу сердца путем снижения пред- и посленагрузки. Из них следует отдавать предпочтение нитратам и прежде всего нитроглицерину. Простота применения в таблетках, быстрый эффект позволяют рекомендовать этот препарат в качестве неотложного средства лечения больных сердечной астмой и отеком легких. Нитроглицерин снижает давление в легочной артерии и уменьшает венозный возврат к сердцу, уменьшает эндокардиальное напряжение. Длительность действия одной таблетки (под язык) около 15—20 мин. Это необходимо учитывать при повторном его приеме. Таким же образом, но с менее выраженным (но пролонгированным) эффектом действуют такие нитраты, как сустак, нитронг и др. (4—6 таблеток в сутки). Снижает тонус гладких мышц артерий и облегчает работу сердца фешоламин внутривенно.

Для купирования отека легких широко используются также ганглиоблокирующие средства, позволяющие быстро снизить артериальное давление. Среди них наиболее сильным действием обладает арфонад. Более стойкий и длительный эффект дает пентамин. Препараты вводят внутривенно капельно под контролем артериального давления. Тщательный гемодинамический контроль—непременное условие применения периферических вазодилататоров и ганглиоблокаторов. Принято считать, что уровень систолического давления необходимо снизить на 30 % от исходного, но не ниже 13,3—12 кПа (100—90 мм рт. ст.). С учетом этих рекомендаций подбираются доза и скорость введения препаратов.

Для улучшения оксигенизации тканей можно назначать оксигенотерапию через носовые катетеры. Более эффективно дыхание с положительным давлением на выдохе. В качестве противопенной терапии используют вдыхание через маску паров 20 % алкоголя, через носовой катетер—70—95 % и в виде аэрозоля—15% или паров 10 % спиртового раствора антифомсилана. При обильном ценообразовании пена удаляется с помощью аспирации. Иногда показана интубация трахеи и искусственная вентиляция легких под положительным давлением на выдохе.

Для усиления сократительной способности миокарда применяют внутривенно быстро действующие гликозиды (в основном строфантин). В настоящее время большинство клиницистов считают, что сердечные гликозиды не дают быстрого эффекта при необходимости экстренной помощи больным с отеком легких. Известно, что действие строфантина наступает через 10—15 мин, а его максимальный эффект — спустя 60 мин. В связи с этим вряд ли следует ожидать выраженного гемодинамического эффекта от его применения при выраженном альвеолярном отеке легких.

Больным с чистым митральным стенозом назначать сердечные гликозиды противопоказано в связи с левопредсердиой недостаточностью: усиление сократительной функции правого желудочка может привести к повышению гидростатического давления в легочных капиллярах. Правда, такое представление о гемодинамическом воздействии сердечных гликозидов на разные отделы сердца кажется несколько упрощенным и не разделяется всеми исследованиями.

При обширном инфаркте миокарда сердечные гликозиды могут способствовать возникновению нарушений ритма, представляющих непосредственную угрозу жизни и, кроме того, резко возрастает вероятность дигиталисной интоксикации. Остается невыясненным также вопрос о воздействии гликозидов па периинфарктную зону, хотя имеются сведения о повышенной потребности миокарда в кислороде при их назначении.

Сердечные гликозиды целесообразно применять при скрытой сердечной недостаточности и после ликвидации отека легких с целью профилактики его рецидивов.

Для снижения сосудистой проницаемости, подавления гистамина, участвующего в патогенезе кардиальной астмы и отека легких, показано введение антигистаминных препаратов (димедрола, супрастина, дипразина). Применяют также эуфиллин, особенно при наличии бронхоспастического компонента, хотя он не относится к препаратам, используемым для экстренной помогай. Следует помнить, что при выраженной тахикардии и артериальной гипотензии введение эуфиллина противопоказано.

Кроме того, а иногда с самого начала лечения необходимо устранить (если это возможно) причину кардиальной астмы или отека легких. Так, если левожелудочковая недостаточность возникает вследствие гипертонического криза или на фоне повышенного артериального давления, для его снижения назначают гипотензивные средства. При отеке легких на почве чистого митрального стеноза иногда можно вывести больного из этого состояния только путем экстренной митральной комиссуротомии. При стенокардии, инфаркте миокарда назначают анальгезирующие средства.

Важным составным звеном лечебных мероприятий при кардиальной астме и отеке легких является также коррекция нарушений ионного и кислотно-основного состояния.

Отек легких может сопровождаться кардиогенный шоком (например, при инфаркте миокарда). В этих случаях применяют в первую очередь глюкокортикоиды и сердечные гликозиды, прессорные амины в малых дозах, а затем под их прикрытием — мочегонные и антигистаминные средства.

Очередность выполнения лечебных мероприятий по борьбе с кардиальной астмой и отеком легких носит сугубо индивидуальный характер, зависит от их этиологии, степени нарушения гемодинамики, выраженности клинических проявлений, быстроты течения и т. д. Обычно вначале больному придают сидячее положение, накладывают жгуты на конечности и вводят внутривенно строфантин, эуфиллин, фуросемид и димедрол (супрастин или дипразин). Одновременно ставят круговые банки. В дальнейшем при необходимости применяют ганглиоблокаторы, морфин (или фентанил) и делают кровопускание. Инъекции сердечных гликозидов, мочегонных средств, морфина по мере необходимости повторяют. При отсутствии эффекта можно испробовать управляемое аппаратное дыхание под положительным давлением. При наличии повышенного артериального давления, болевого синдрома прежде всего устраняют эти симптомы.

Прогноз обусловлен прежде всего характером основного заболевания. Он резко ухудшается, когда кардиальная астма отягощается отеком легких.

Профилактика острой сердечной недостаточности левого типа заключается в устранении провоцирующих моментов и активном лечении основного заболевания.

Острая правожелудочковая недостаточность, как правило, возникает при тромбоэмболии крупной ветви легочной артерии, изредка — при обширном инфаркте межжелудочковой перегородки с аневризмой или разрывом ее. Она проявляется острым застоем в большом круге кровообращения: набуханием шейных вен, резким и болезненным увеличением печени, при более-менее длительном течении отеками на нижних конечностях. Иногда выражены симптомы заболевания, приведшего к острой правожелудочковой недостаточности (см. «Легочное сердце», «Тромбоэмболия легочной артерии»).

Хроническая левожелудочковая недостаточность возникает вследствие тех же причин, что и острая, т. е. при заболеваниях, протекающих с преимущественной нагрузкой на левый желудочек. Однако при этом причина действует постепенно, длительно и не столь значительно, чтобы привести к развитию острой левожелудочковой недостаточности (гипертоническая болезнь и симптоматические гипертензии, клапанные пороки левых отделов сердца, в основном аортальные; атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, кардиомиопатии и др.). Патогенез такой же, как и острой левожелудочковой недостаточности. При этом хроническое нарушение сократительной способности миокарда левого желудочка приводит главным образом к венозному застою в легких.

Ранние признаки — постепенное нарастание одышки при привычных нагрузках и склонность к тахикардии. По мере прогрессирования сердечной недостаточности одышка может наблюдаться даже в покое. Обычно одышка усиливается в горизонтальном положении, поэтому больные предпочитают чаще (и даже ночью) занимать полусидячее положение со спущенными ногами. Бывает кашель с отделением серозной мокроты. Тахикардия появляется либо при физической нагрузке, либо носит постоянный характер. Изменение размеров и мелодия сердца соответствуют основному заболеванию. Наиболее часто отмечается выраженное расширение сердца влево, при аускультации иногда выслушивается трехчленный ритм (ритм галопа). При тяжелой левожелудочковой недостаточности может быть альтернирующий пульс. При аускультации легких в верхних отделах обычно обнаруживается усиленное везикулярное или жесткое дыхание, в самых нижних отделах дыхание ослаблено. Здесь же с обеих сторон выслушиваются незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. В результате отека и частичной обструкции бронхов иногда выявляются удлиненный выдох, жесткое дыхание и сухие хрипы.

При рентгенологическом исследовании подтверждается застой в легких. В результате определения показателей функции внешнего дыхания выявляются признаки дыхательной недостаточности; они могут существенно улучшаться после введения мочегонных средств и значительного диуреза, что имеет определенное диагностическое значение. На электрокардиограмме выявляются горизонтальная электрическая позиция сердца, признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка.

У больных с хронической левожелудочковой недостаточностью нередко развивается острая левожелудочковая недостаточность в виде сердечной астмы или отека легких.

Присоединение правожелудочковой недостаточности к левожелудочковой уменьшает признаки последней, самочувствие больных па некоторое время улучшается (уменьшается одышка).

1|2|3

Bytthctbwbfkmysq jttr kturb[ I. Yfxfkmyfz cttgtym cthltxyjq ytljctftjxyjctb, kturfz b evthtyyj dshf;tyyfz ajhvf rfhlbfkmyjq fctvs, bytthctbwbfkmysq jttr kturb[. Jlsirf d gjrjt, eleimt, d kturb[ dtpbrekzhyjt bkb ;tctrjt ls[fybt, vjuet ,stm ce[bt [hbgs. Htytutyjkjubxtcrb ytxttrjctm ktujxyjuj hbceyrf, gjyb;tybt ghjphfxyjctb ghbrjhytds[ jtltkjd, hfcibhtybt vt;ljkmrjds[ gthtujhjljr b j,hfpjdfybt tjyrb[ kbybq, cjghjdj;lf.ob[ dbcwthfkmye. b vt;ljktde. gktdhe, kbybq Rthkb, jghtltkztvs[ d ,fpfkmyj-kftthfkmys[ b ghbrjhytds[ jtltkf[ ktujxys[ gjktq, gthb,hjy[bfkmyst b gthbdfcrekzhyst ttyb. IA. Yfxfkmyfz cttgtym cthltxyjq ytljctftjxyjctb c kturjq ajhvjq rfhlbfkmyjq fctvs ,tp dshf;tyys[ ghbpyfrjd pfctjz d kturb[: jlsirf, eleimt, tf[bgyj', dtpbrekzhyjt bkb ;tctrjt ls[fybt d kturb[, ckf,j dshf;tyyst htytutyjkjubxtcrbt ghbpyfrb pfctjz d vt;etjxyjq trfyb. I,. Yfxfkmyfz cttgtym cthltxyjq ytljctftjxyjctb c evthtyyj dshf;tyyjq ajhvjq rfhlbfkmyjq fctvs cj pyfxbttkmysvb ghbpyfrfvb bytthctbwbfkmyjuj pfctjz d kturb[: eleimt, tf[bgyj', ;tctrjt ls[fybt, ce[bt [hbgs, dshf;tyyst htytutyjkjubxtcrb

Вся информация на сайте включая рецепты размещена и распространяется в виде «как есть» и не стимулирует Вас к каким-либо действиям. Администрация сайта не несет ответственности за правильность описания лекарственных средств и рецептов, один неправильно определенный симптом, может привести к ошибке. Настоятельно рекомендуем проконсультироваться с врачом.

Украина онлайн Страховые компании и Банки Украины