+ О справочнике

+ Заболевания

+ Средства лечения

Алфавитный указатель:

А

Б

В

Г

Д

Ж

З

И

К

Л

М

Пособие по кардиологии

Предсердечно-желудочнковая блокада

Предсердечно-желудочнковая блокада. При нарушении проводимости этого вида импульс блокируется на границе предсердий и желудочков. Ранее считали, что при этом нарушается проведение импульса через предсердно-желудочковый узел. Однако, как показано в последние годы, проведение импульса и в норме, и при блокадах задерживается в двух местах:

1) на стыке предсердий с предсердно-желудочковым узлом (менее значительная)
2) на стыке предсердно-желудочкового узла и пучка Гиса (более значительная). Таким образом, говоря о предсердно-желудочковых блокадах, следует иметь в виду замедление проведения импульсов или блокаду их в предсердно-желудочковом соединении.

Этиология и патогенез. Одной из частых причин нарушения предсердно-желудочковой проводимости является ишемическая болезнь сердца. Предсердно-желудочковая блокада различных степеней выявляется у 10—15 % больных инфарктом миокарда. Причиной замедления предсердно-желудочковой проводимости могут быть также ревмокардит, миокардит различной этиологии, миокардический, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гиперкалиемия. Имеются сообщения о развитии в 10 % случаев предсердно-желудочковой блокады после оперативных вмешательств на сердце. Иногда предсердно-желудочковая блокада различных степеней возникает при интоксикации сердечными гликозидами, приеме различных антиаритмических средств (хинидина, бета-адреноблокаторов, новокаинамида и др.). Описаны случаи врожденной полной предсердно-желудочковой блокады сердца. При этом блокада иногда является не изолированным заболеванием, а сочетается с врожденными пороками сердца. Очень редко причиной возникновения предсердно-желудочковой блокады является опухоль сердца.

Иногда предсердно-желудочковая блокада (чаще неполная) может быть следствием повышенного тонуса блуждающего нерва. Вагусная стимуляция (надавливание на сонный синус, глазные яблоки) может вызывать транзиторные нарушения предсердно-желудочковой проводимости. Роль блуждающего нерва в развитии предсердно-желудочковой блокады подтверждается и экспериментальными исследованиями. Этот фактор, по-видимому, имеет большое значение в возникновении предсердно-желудочковой блокады у практически здоровых людей и у спортсменов.

Механизм возникновения предсердно-желудочковой блокады окончательно не ясен. Для объяснения патогенеза предсердно-желудочковой блокады были выдвинуты различные теории: декрементного проведения, «скрытого» проведения, множественности путей проведения и др.

И. А. Черногоров (1948, 1962) и И. И. Исаков (1953) связывают нарушение предсердно-желудочковой проводимости со снижением функциональной лабильности миокарда. При этом волны возбуждения, приходящие в очаг сниженной лабильности, углубляют его парабиотическое состояние.

Различают 3 степени предсердно-желудочковой блокады.

Предсердно-желудочковая блокада I степени — это неполная блокада, характеризующаяся стойким удлинением на электрокардиограмме интервала P—Q свыше 0,2 с. В случае резкого удлинения интервала P—Q или при сочетании блокады с тахикардией зубец Р сливается с зубцом Т предшествующего комплекса, что иногда неправильно принимают за ритм предсердно-желудочкового соединения.

Предсердно-желудочковая блокада II степени — это неполная блокада, характеризующаяся периодическим выпадением желудочковых комплексов. Она бывает двух типов:

1) тип Самойлова — Венкебаха или тип I (Мобитц-I); характеризуется постепенным удлинением интервала Р—Q на электрокардиограмме и последующим более или менее регулярным выпадением желудочкового комплекса;
2) тип 2 (Мобитц-П); характеризуется нормальным или постоянно удлиненным интервалом P—Q и периодическим выпадением желудочкового комплекса.

Предсердно-желудочковая блокада II степени типа Мобитц-1 наблюдается при поражении проксимальных отделов пучка Гиса, типа Мобитц-II — при поражении дистальных отделов проводящей системы сердца на уровне разветвлении пучка Гиса. Поэтому в последнем случае комплексы на электрокардиограмме обычно уширены и деформированы.

III степень — полная предсердно-желудочковая блокада, при которой ни один синусовый импульс не проводится к желудочкам, автономно существует два ритма — синусовый, или предсердный, и желудочковый; предсердные и желудочковые комплексы следуют независимо друг от друга в правильном ритме.

Полная предсердно-желудочковая блокада может развиваться на трех уровнях: при поражении предсердно-желудочкового узла или соединения (узловая блокада, блокада проксимального типа), поражении ствола пучка Гиса (стволовая блокада) и поражении всех трех ветвей пучка Гиса (трехпучковая, или трифасцикулярная блокада, блокада дистального типа).

При узловой блокаде водитель ритма располагается высоко, в предсердно-желудочковом соединении, в связи с чем брадикардия выражена в наименьшей степени; при стволовой блокаде брадикардия более выражена, так как источник ритма находится ниже; наконец, при трехпучковой блокаде ритм желудочковый, наиболее низко расположенный с наиболее резко выраженной брадикардией.

Полная предсердно-желудочковая блокада может быть также стойкой или постоянной, транзиторной и интермиттирующей (перемежающейся) .

Клиника предсердно-желудочковой блокады определяется природой основного заболевания и степенью блокады. Субъективные симптомы обычно отсутствуют до тех пор, пока нет нарушений сердечного ритма. При предсердно-желудочковой блокаде II степени больные жалуются на перебои в работе сердца, иногда легкое головокружение. При предсердно-желудочковой блокаде III степени (полной) в случае урежения желудочковых сокращений менее 40 в 1 мин возможны головокружение, потемнение в глазах, кратковременные приступы потерн сознания. На фоне резкого урежения ритма может развиться синдром Морганьи—Эдемса—Стокса. Иногда вследствие хронической церебральной гипоксии наблюдаются психические нарушения в виде своеобразного сочетания неадекватно приподнятого настроения с двигательной заторможенностью.

При перкуссии сердца размеры сердечной тупости определяются а зависимости от основного заболевания. При аускультации сердца у больных с предсердно-желудочковой блокадой I степени иногда выслушивается пресистолический трехчленный ритм (дополнительный глухой тон сокращения предсердия) вследствие значительного удлинения интервала P—Q. Аускультативно при блокаде II степени правильный ритм прерывается длинными паузами (выпадение сокращений желудочков). При полной (III степени) предсердно-желудочковой блокаде выслушивается редкий правильный ритм сердца и меняющаяся звучность 1-го тона. Обычно 1-й тон над верхушкой глухой, однако время от времени звучность его усиливается, и тогда возникает так называемый пушечный тон Стражеско. Н. Д. Стражеско (1908) объяснял этот феномен одновременным сокращением предсердий и желудочков. Однако В. Ф. Зеленин (1956) и JI. И. Фогельсон (1958) на основании электрофонокардиографических исследований показали, что «пушечный тон» возникает тогда, когда сокращение предсердий несколько предшествует сокращению желудочков и сближаются фазы замыкания предсердно-желудочковых клапанов. Иногда предсердные тоны вместе с желудочковыми образуют преходящий трехчленный ритм.

Различить клинически предсердно-желудочковую блокаду узловую (проксизмальную или высокую), стволовую и т{5ехпучко&ую (дистальную, или низкую) практически не представляется возможным. Лишь по частоте сердечных сокращений можно предполагать, где находится источник ритма: при умеренно выраженной брадикардии — высоко, т. е. проксимально, при резко выраженной брадикардии — низко, т. е. дистально.

В клинической практике можно наблюдать переход неполной предсердно-желудочковой блокады в полную, и наоборот. Это чередование различных степеней блокад может длиться какой-то период времени н завершиться установлением стойкой полной предсердно-желудочковой блокады.

Большую роль в клиническом течении предсердно-желудочковой блокады играет присоединение других аритмий. Чаще всего наблюдается сочетание предсердно-желудочковой блокады с желудочковой экстрасистолией, реже — с мерцанием или трепетанием предсердий (синдром Фредерика).

Полная предсердно-желудочковая блокада, присоединяясь к основному заболеванию, может вызвать декомпенсацию или усилить ее.

Синдром Морганьи — Эдемса — Стокса. Полная предсердно-желудочковая блокада является наиболее частой причиной появления синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса. Он наблюдается у 35—70 % госпитализированных больных с хронической полной предсердно-желудочковой блокадой.

Приступы Морганьи—Эдемса—Стокса могут быть обусловлены асистолией желудочков при переходе неполной предсердно-желудочковой блокады в полную, когда возникает длинная, так называемая предавтоматическая, пауза (активность нового водителя ритма возникает не сразу, а через некоторое время). При полной предсердно-желудочковой блокаде экстрасистолическая аритмия может вызвать постэкстрасистолическую депрессию желудочкового ритма вплоть до приступов асистолии желудочков. Способствовать появлению приступов Морганьи—Эдемса—Стокса может постепенное понижение активности автоматизма проводящей системы желудочков, когда частота желудочковых сокращений урежается менее чем 20 ударов в 1 мин и появляются приступы. Затормозить образование импульсов в желудочках могут ацидоз, гиперкалиемия, нарушение метаболических процессов в миокарде и другие причины.

Часто синдром Морганьи—Эдемса—Стокса возникает при полной предсердно-желудочковой блокаде в случаях фибрилляции желудочков. У таких больных нередко спонтанно или после одного массажа сердца без электрической дефибрилляции атака прекращается, что у больных без предсердно-желудочковой блокады наблюдается довольно редко.

Иногда приступы Морганьи—Эдемса—Стокса обусловлены синдромом слабости синусового узла, желудочковой формой пароксизмальной тахикардии и т. д.

Нередко периоды желудочковой асистолии чередуются с периодами желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков у одного и того же больного (смешанная форма синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса).

Таким образом, различают три патогенетические формы синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса:

1) олиго-, или асистолическую (бради-кардическую, адинамическую);
2) тахисистолическую (тахикардяче-скую, динамическую);
3) смешанную.

Синдром Морганьи—Эдемса—Стокса имеет характерную клиническую картину. Среди полного благополучия внезапно наступает сильное головокружение, общее беспокойство, а затем потеря сознания. Наряду с этим появляются сначала клонические, а затем тонические судороги конечностей и туловища, непроизвольное мочеиспускание или дефекация. Во время приступа пульс не пальпируется, тоны сердца не выслушиваются, артериальное давление не определяется, лицо вначале бледное, а затем постепенно становится синюшным, дыхание шумное, неравномерное. Обычно приступ проходит самостоятельно или после соответствующих терапевтических мероприятий, но иногда заканчивается смертью.

В легких случаях полной потери сознания может не быть, судороги отсутствуют. Эти приступы протекают как не особенно тяжелые состояния синкопе с внезапным побледнением, слабостью, обрывом мышления, головокружением, легким помрачением сознания.

Число и тяжесть приступов резко варьирует, иногда наблюдается до 100 приступов в сутки.

Во всех случаях предсердно-желудочковых блокад большое значение в их распознавании, уточнении характера и степени имеет электрокардиографическое исследование.

При предсердно-желудочковой блокаде I степени все комплексы электрокардиограммы могут быть в норме, увеличен лишь интервал P—Q свыше 0,2 с.

При предсердно-желудочковой блокаде II степени типа Мо-битц-I постепенно удлиняется интервал Р—Q, затем через 3— 4 комплекса Р остается, a QRST выпадает, затем все повторяется снова.

При предсердно-желудочковой блокаде II степени типа Мобитц-II интервал Р—Q нормальный или удлинен, периодически выпадают комплексы QRST, зубец Р остается.

При полной (III степени) предсердно-желудочковой блокаде комплексы Р регистрируются в своем более частом ритме, а комплексы QRST также в своем, но редком ритме. Зубец Р на одной и той же кривой то предшествует с различными интервалами комплексам QRST, то следует за ними, то наслаивается в различных частях желудочкового комплекса, деформируя его.

Полная узловая (проксимальная) предсердно-желудочковая блокада характеризуется небольшой брадикардией и отсутствием изменений комплексов QRS. При стволовой блокаде точный диагноз может быть установлен на основании электрограммы пучка Гиса, так как на электрокардиограмме нет четких изменений. Полная предсердно-желудочковая блокада дистального типа (трифасцикулярная) характеризуется расширением комплекса QRS (0,12 с и более) и его деформацией, а также значительно выраженной брадикардией.

Диагностика. Поставить диагноз неполной предсердно-желудочковой блокады на основании аускультативных данных удается редко. Предсердно-желудочковую блокаду I степени можно предположить на основании трехчленного ритма. Однако такой ритм обнаруживается также при блокадах ножек и может отсутствовать при предсердно-желудочковой блокаде I степени. Правильный диагноз ставится на основании электрокардиографического исследования. При синоаурикулярной блокаде на ЭКГ отсутствуют зубец Р и ассоциированный с ним комплекс QRST, а при предсердно-желудочковой блокаде II степени отмечается выпадение комплекса QRST (при постепенном удлинении Р—Q или без него). Зубец Р остается.

Необходимо дифференцировать полную предсердно-желудочковую блокаду и синусовую брадикардию. Полная блокада диагностируется на основании изменчивой звучности 1-го тона, периодического появления «пушечного тона» Стражеско, редкого пульса, частота которого под влиянием инъекции атропина не меняется. Правда, необходимо помнить, что пульс может оставаться редким после инъекции атропина при синдроме слабости синусового узла. Поэтому для установления окончательного диагноза необходимо произвести электрокардиографическое исследование.

Бывают случаи, когда при полной предсердно-желудочковой блокаде на каждые 2—3 зубца Р приходится один комплекс QRST. Создается впечатление, что это предсердно-желудочковая блокада ) I степени, т. е. неполная, с ритмом предсердий и желудочков 2:1 или 3:1. Отличить эти две блокады можно, зарегистрировав электрокардиограмму при искусственно учащенном ритме предсердий (физическая нагрузка, инъекция атропина). При полной предсердно-желудочковой блокаде правильность чередования зубцов Р и QRST исчезнет, т. е. зубец Р по отношению к QRST будет занимать различное положение (перед ним, слившись с ним, за ним). При неполной предсердно-желудочковой блокаде зубцы Р и QRST останутся в той же связке, но при учащенном ритме.

Лечение предсердно-желудочковой блокады должно быть направлено в первую очередь на устранение этиологического фактора. Так, при интоксикации лекарствами (сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы и др.) показана их отмена. При ревматизме, инфекционно-аллергическом миокардите или ишемической болезни сердца — соответствующее лечение основного заболевания.

Для восстановления нарушенной предсердно-желудочковой проводимости применяются атропин и симпатомиметические средства — стимуляторы бета-адренергических рецепторов. Атропин вводят внутривенно или подкожно по 0,75—1 мл 0,1 % раствора. Под влиянием атропина в 25—30 % случаев при предсердно-желудочковой блокаде II степени типа Мобитц-1 и полной (III степени) блокады наблюдается временное восстановление проводимости. При блокаде II степени типа Мобитц-II введение атропина может привести даже к урежению ритма желудочков вследствие учащения предсердного ритма и увеличения степени блокады, поэтому при этой форме блокады применять атропин не следует.

В связи с тем, что действие атропина непродолжительно, каждые эфедрин, адреналин. Эти препараты улучшают проводимость вследствие повышения тонуса симпатической нервной системы, повышают возбудимость миокарда и учащают автоматизм желудочков.

Однако следует отметить, что адреналин и эфедрин оказывают к побочное действие: повышают артериальное давление, вызывают боль в сердце, усиливают возбудимость эктопических очагов с возможным развитием фибрилляции желудочков, что значительно ограничивает применению при предсердно-желудочковых блокадах. Поэтому чаще используют препараты группы изопропилиорадреналина (изадрин, орципреналин и др.).

Изадрин назначают под язык по 1/2—1 таблетке 3—4 раза и более в день. Орципреналина сульфат можно осторожно вводить внутривенно (0,5—1 мл 0,05 % раствора), внутримышечно или подкожно (1—2 мл того же раствора), внутрь (по 1 таблетке по 0,02 г 5-10 раз в день).

Необходимо помнить, что симпатомиметические амины (стимуляторы бета-адренорецепторов) увеличивают потребность миокарда в кислороде, на фоне их введения может появляться или учащаться экстрасистолическая аритмия, желудочковая тахикардия.

Имеются сообщения об успешном применении кортикостероидных препаратов при нарушении предсердно-желудочковой проводимости.

Назначают преднизолон внутрь по 0,04—0,06—0,08 г в сутки, внутривенно— по 0,06—0,12 г при остро возникшей предсердно-желудочковой блокаде.

Положительный эффект преднизолона при блокадах, развившихся на фоне различных миокардитов и инфаркта миокарда, может быть объяснен его противовоспалительным и противоотечным действием. В определенной степени эффект кортикостероидов обусловлен потерей внутриклеточного калия.

Для лечения предсердно-желудочковой блокады в свое время были предложены калийвыводящие препараты (дихлотиазид или гипотиазид). Их действие связано со снижением концентрации ионов калия и соответствующим увеличением мембранного потенциала покоя. Назначается препарат по 0,025—0,2 г в сутки.

В некоторых случаях улучшает ритм и проводимость натрия лактат (внутривенно по 150—200 мл 5—10 % раствора), механизм действия которого заключается в снижении гиперкалиемии и ацидоза (см. также «Антиаритмические средства»).

Несмотря на проводимую терапию при предсердно-желудочковой блокаде (особенно полной), не всегда удастся избежать приступов Морганьи—Эдемса—Стокса. Поэтому в ряде случаев прибегают к временной или постоянной электрической стимуляции сердца, или к электрокардиостимуляции. Временную кардиостимуляцию осуществляют при преходящих нарушениях ритма и проводимости, постоянную — при стойких его формах.

Показания к временной электрической кардиостимуляции при предсердно-желудочковой блокаде у больных острым инфарктом миокарда: приступы Морганьи—Эдемса—Стокса, прогрессирующая недостаточность кровообращения, частота сокращений желудочков менее 40 в 1 мин, сочетание предсердно-желудочковой блокады с другими нарушениями ритма.

В ряде случаев приступ Морганьи—Эдемса—Стокса прекращается после удара кулаком по грудине в области сердца. При отсутствии эффекта начинают закрытый массаж сердца и искусственную вентиляцию легких. Если больной находится под мониторным наблюдением и на электрокардиограмме зафиксирована асистолия, применяется наиболее эффективная эндокардиальная электростиму 1—2 ч инъекции необходимо повторять. Кроме того, атропин противопоказан при глаукоме, может вызвать психические нарушения и задержку мочеиспускания.

Из симпатомиметических средств применяют изадрин (изопротеренол, новодрин, эуспиран, изупрел), орципреналин (алупент), линия сердца; если причиной приступа является фибрилляция желудочков — электроимпульсная терапия.

Прогноз при предсердно-желудочковой блокаде I степени благоприятный. При блокаде II степени, а также при полной блокаде (111 степень) прогноз зависит от основного заболевания, частоты сокращения желудочков и состояния миокарда. В случае полной предсердно-желудочковой блокады прогноз всегда неблагоприятный. Однако в настоящее время при условии имплантации искусственного водителя ритма прогноз улучшается.

Профилактика — это, прежде всего, активное, адекватное и комплексное лечение основного заболевания. Прогнозировать возникновение той или иной блокады практически невозможно. Однако следует иметь в виду, что предсердно-желудочковая блокада I степени может переходить в блокаду II степени, а блокада II степени — в блокаду III степени. Для профилактики опасной для жизни полной предсердно-желудочковой блокады важно добиться ликвидации блокады II степени типа Мобитц-1, а еще больше блокады II степени типа Мобитц-II. Так как медикаментозным путем этого добиться часто невозможно, нужно с профилактической целью вводить электрод и в случае наступлений полной блокады сразу же начинать временную кардиостимуляцию.

Список болезней сердца

Для лечения сердечно-сосудистой системы, Кардиология

Ghtlcthltxyj-;tkeljxyrjdfz ,kjrflf. Ghb yfheitybb ghjdjlbvjctb 'tjuj dblf bvgekmc ,kjrbhettcz yf uhfybwt ghtlcthlbq b ;tkeljxrjd. Hfytt cxbtfkb, xtj ghb 'tjv yfheifttcz ghjdtltybt bvgekmcf xthtp ghtlcthlyj-;tkeljxrjdsq eptk. Jlyfrj, rfr gjrfpfyj d gjcktlybt ujls, ghjdtltybt bvgekmcf b d yjhvt, b ghb ,kjrflf[ pflth;bdfttcz d lde[ vtctf[: 1) yf ctsrt ghtlcthlbq c ghtlcthlyj-;tkeljxrjdsv epkjv (vtytt pyfxbttkmyfz) 2) yf ctsrt ghtlcthlyj-;tkeljxrjdjuj epkf b gexrf Ubcf (,jktt pyfxbttkmyfz). Tfrbv j,hfpjv, ujdjhz j ghtlcthlyj-;tkeljxrjds[ ,kjrflf[, cktlett bvttm d dble pfvtlktybt ghjdtltybz bvgekmcjd bkb ,kjrfle b[ d ghtlcthlyj-;tkeljxrjdjv cjtlbytybb. 'tbjkjubz b gftjutytp. Jlyjq bp xfcts[ ghbxby yfheitybz ghtlcthlyj-;tkeljxrjdjq ghjdjlbvjctb zdkzttcz bitvbxtcrfz ,jktpym cthlwf. Ghtlcthlyj-;tkeljxrjdfz ,kjrflf hfpkbxys[ cttgtytq dszdkzttcz e 10—15 % ,jkmys[ byafhrtjv vbjrfhlf. Ghbxbyjq pfvtlktybz ghtlcthlyj-;tkeljxrjdjq ghjdjlbvjctb vjuet ,stm tfr;t htdvjrfhlbt, vbjrfhlbt hfpkbxyjq 'tbjkjubb, vbjrfhlbxtcrbq, ftthjcrkthjtbxtcrbq b gjctbyafhrtysq rfhlbjcrkthjp, ubgthrfkbtvbz. Bvt.t

Вся информация на сайте включая рецепты размещена и распространяется в виде «как есть» и не стимулирует Вас к каким-либо действиям. Администрация сайта не несет ответственности за правильность описания лекарственных средств и рецептов, один неправильно определенный симптом, может привести к ошибке. Настоятельно рекомендуем проконсультироваться с врачом.

Украина онлайн Страховые компании и Банки Украины