+ О справочнике

+ Заболевания

+ Средства лечения

Алфавитный указатель:

А

Б

В

Г

Д

Ж

З

И

К

Л

М

Пособие по кардиологии

Ревматический миокард

Другим важным, хотя и ненадежным симптомом эндокардита является систолический шум над верхушкой или в месте проекции митрального клапана. Трудность оценки этого симптома связана с тем, что систолический шум над верхушкой очень часто бывает функциональным и выслушивается при любом поражении мышцы сердца (миокардиодистрофия, кардиосклерозе, миокардите). В связи с этим приобретают значение дополнительные признаки. О ревматическом эндокардите свидетельствует четкий и тем более грубый систолический шум при достаточной звучности тонов и отсутствии признаков выраженного поражения миокарда. В отличие от шума, связанного с миокардитом или снижением тонуса миокарда, эндокардический шум бывает более грубым, а иногда имеет музыкальный оттенок. Его звучность возрастает при перемене положения больного или после физической нагрузки. Надежность систолического шума как признака эндокардита возрастает, когда появляются другие симптомы формирующейся недостаточности митрального клапана: ослабление 1-го тона при не меняющейся или усиливающейся интенсивности шума, акцент 2-го тона над легочной артерией, расширение сердца влево, сглаживание талии сердца и митральная конфигурация сердца, выявляемая при рентгенологическом исследовании, формирование соответствующей фонокардиографической картины.

У больных первичным эндокардитом более (или даже наиболее) достоверным диагностическим признаком является диастолический шум в области проекции митрального клапана и над аортой. Дело в том, что диастолический шум практически не бывает функциональным (во всяком случае, это бывает очень редко). В одних случаях при вовлечении в воспалительный процесс митрального клапана предсистолический или протодиастолический шумы могут быть проявлением вальвулита (набухание створок клапанов, приводящее к относительному сужению левого предсердно-желудочкового отверстия). При этом они могут изменяться в зависимости от течения процесса: то появляться, то исчезать, то усиливаться, то ослабевать. Одновременно с этим могут меняться сила и тембр 1-го тона (усиление, ослабление). В других случаях при динамическом наблюдении (которое, однако, часто занимает довольно много времени) можно наблюдать формирование митрального стеноза. Диастолический шум становится постоянным, 1-й тон — усиленным и хлопающим, появляется щелчок открытия митрального клапана. Усиленный и хлопающий 1-й тон и дополнительный 3-й тон за счет щелчка открытия митрального клапана создают характерную для митрального стеноза мелодию «ритма перепела». К этому следует добавить появление акцента 2-го тона над легочной артерией с частым его раздвоением за счет гипертензии в малом круге кровообращения. Подкрепляет диагноз характерная динамика перкуторной и рентгенологической картины (изменение размеров и конфигурации сердца), данных ЭКГ (формирование правограммы, вертикальной или полувертикальной электрической позиции сердца, появление «Р mitгаlе», признаков гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца) и фонокардиограммы (изменение графики, характерное для митрального стеноза).

Еще более надежными признаками эндокардита являются диастолический (убывающий протодиастолический) шум над аортой (бывает функциональным еще реже, чем диастолический шум над верхушкой и в точке Боткина) и формирование аортальной недостаточности с многообразными центральными и периферическими клиническими симптомами, характерной динамикой перкуторных данных, результатов рентгенологического, электрокардиографического и фонокардиографического исследований. Вполне понятно, что систолический шум над аортой в молодом возрасте также может быть признаком эндокардита аортальных клапанов, хотя он может быть и не клапанного происхождения. Диагноз становится более точным, если грубый систолический шум над аортой сочетается с другими симптомами стеноза устья аорты (конфигурация сердца, характеристика пульса, артериального давления, данные рентгенологического, электро- и фонокардиографического исследований).

Аортальный шум, как и митральный, может быть непостоянного характера (обычно в начале заболевания), связан нередко с отложением на измененные воспалительным процессом клапаны тромботических масс. Последние могут служить источниками эмболий в различные органы и сосудистые бассейны с развитием инфарктов легких, почек, селезенки, кишок и т. д. Таким образом, характерным признаком эндокардита могут быть тромбоэмболические осложнения.

Описанная клиническая картина эндокардита меняется, если он носит хронический рецидивирующий характер и обострение возникает на фоне ранее сформировавшегося порока сердца. В этих случаях большое значение в диагностике эндокардита приобретает появление новых звуковых феноменов в сердце (изменение тонов, шумов.). Так, например, при наличии характерных аускультативных и других симптомов недостаточности митрального клапана ранее ослабленный 1-й тон усиливается, приобретает хлопающий характер, появляется щелчок открытия митрального клапана, к систолическому шуму присоединяется диастолический шум, т. е. на фоне недостаточности митрального клапана формируется митральный стеноз (недостаточность митрального клапана трансформируется в комбинированный митральный порок). Аналогичные явления могут наблюдаться со стороны аортальных клапанов, к митральному пороку может присоединяться аортальный и т. д.

Наблюдаемые в настоящее время нередко латентные и амбулаторные формы ревматизма (в том числе и эндокардита) могут протекать совершенно или почти бессимптомно при хорошем самочувствии больных и сохранении трудоспособности. В дальнейшем у таких больных клапанный порок сердца обнаруживают случайно, а больные сами обращаются к врачу лишь при возникновении недостаточности кровообращения. Все же тщательное динамическое клиническое и специальное наблюдение при латентных и амбулаторных формах эндокардита, вне всякого сомнения, помогло бы в значительной части случаев выявить заболевание и вовремя принять меры по возможному предотвращению развития порока сердца.

Ревматический перикардит в настоящее время в клинике наблюдается очень редко. Он может протекать в виде сухого и экссудативного перикардита.

Сухой перикардит характеризуется постоянной болью в области сердца и различной интенсивности шумом трения перикарда, который чаще всего выслушивается по левому краю грудины. На ЭКГ отмечается смещение интервала 5—Т вверх во всех отведениях в начале заболевания, со снижением их в дальнейшем к изоэлектрической линии, образованием двухфазных или отрицательных зубцов Т.

Экссудативный перикардит протекает по типу серозно-фибринозного и является продолжением сухого перикардита, Часто первыми признаками появления в полости перикарда экссудата является исчезновение боли и шума трения перикарда из-за разъединения воспаленных листков перикарда накапливающимся экссудатом. Характерны одышка, особенно в горизонтальном положении, набухание шейных вен. В области сердца сглаживаются межреберные промежутки, верхушечный толчок пальпируется ослабленным, кнутри от наружной левой границы сердца или чаще вообще не пальпируется. Сердце увеличено во всех размерах, приобретает форму трапеции пли крыши дома, круглого графина. При аускультации тоны и шумы резко глухие. Пульс частый, малого наполнения и напряжения, артериальное давление снижено, ЭКГ-картина такая же, как при сухом перикардите, но вольтаж всех зубцов ЭКГ резко снижен. Существенным подспорьем в диагностике экссудативного перикардита являются рентгенологическое и эхокардиографическое исследования, в неясных случаях производится диагностическая пункция полости перикарда.

При экссудативном перикардите даже без поражения эндо- и миокарда вследствие гиподиастолии (недостаточное наполнение полостей сердца вследствие ограничения экссудатом диастолического расширения сердца), препятствующей притоку крови к сердцу, развивается застой в малом и большом круге кровообращения, т. е. наступает гиподиастолическая недостаточность кровообращения.

Ревматический перикардит часто заканчивается небольшими спайками между обоими листками или спайками наружного листка с окружающими тканями, гораздо реже развивается слипчивый или облитерирующий перикардит («панцирное сердце») с явлениями правожелудочковой недостаточности кровообращения.

Наличие перикардита у больного ревматизмом чаще всего свидетельствует о поражении всех слоев сердца, т. е. о ревматическом панкардите.

Ревматические васкулиты (артерииты, флебиты, капилляриты) относятся к проявлениям ревматических висцеритоз (нефритов, менингитов, энцефалитов и т. д.). Периферические артерииты, флебиты и коронариты в настоящее время выявляются Очень редко. Практически у всех больных ревматизмом поражаются капилляры и это проявляется главным образом в повышении их проницаемости, в связи с чем появляются кожные кровоизлияния и протеинурия (редко), положительные симптомы жгута и щипка. Снижается также резистентность капилляров, о чем свидетельствует положительная проба Нестерова.

1|2|3|4|5|6|7|8|9|10

Lheubv df;ysv, [jtz b ytyflt;ysv cbvgtjvjv 'yljrfhlbtf zdkzttcz cbctjkbxtcrbq iev yfl dth[eirjq bkb d vtctt ghjtrwbb vbthfkmyjuj rkfgfyf. Thelyjctm jwtyrb 'tjuj cbvgtjvf cdzpfyf c ttv, xtj cbctjkbxtcrbq iev yfl dth[eirjq jxtym xfctj ,sdftt aeyrwbjyfkmysv b dsckeibdfttcz ghb k.,jv gjhf;tybb vsiws cthlwf (vbjrfhlbjlbcthjabz, rfhlbjcrkthjpt, vbjrfhlbtt). D cdzpb c 'tbv ghbj,httf.t pyfxtybt ljgjkybttkmyst ghbpyfrb. J htdvftbxtcrjv 'yljrfhlbtt cdbltttkmctdett xttrbq b ttv ,jktt uhe,sq cbctjkbxtcrbq iev ghb ljctftjxyjq pdexyjctb tjyjd b jtcetctdbb ghbpyfrjd dshf;tyyjuj gjhf;tybz vbjrfhlf. D jtkbxbt jt ievf, cdzpfyyjuj c vbjrfhlbtjv bkb cyb;tybtv tjyecf vbjrfhlf, 'yljrfhlbxtcrbq iev ,sdftt ,jktt uhe,sv, f byjulf bvttt vepsrfkmysq jtttyjr. Tuj pdexyjctm djphfctftt ghb gthtvtyt gjkj;tybz ,jkmyjuj bkb gjckt abpbxtcrjq yfuheprb. Yflt;yjctm cbctjkbxtcrjuj ievf rfr ghbpyfrf 'yljrfhlbtf djphfctftt, rjulf gjzdkz.tcz lheubt cbvgtjvs ajhvbhe.otqcz ytljctftjxyjctb vbthfkmyjuj rkfgfyf: jckf,ktybt 1-uj tjyf ghb yt vtyz.otqcz bkb ecbkbdf.otqcz byttycbdyjctb ievf, frwtyt 2-

Вся информация на сайте включая рецепты размещена и распространяется в виде «как есть» и не стимулирует Вас к каким-либо действиям. Администрация сайта не несет ответственности за правильность описания лекарственных средств и рецептов, один неправильно определенный симптом, может привести к ошибке. Настоятельно рекомендуем проконсультироваться с врачом.

Украина онлайн Страховые компании и Банки Украины