+ О справочнике

+ Заболевания

+ Средства лечения

Алфавитный указатель:

А

Б

В

Г

Д

Ж

З

И

К

Л

М

Пособие по кардиологии

Ревматический миокард

Говоря о диагностических критериях Киселя—Джонса—Нестерова, следует отметить, что ни один из дополнительных (второстепенных) признаков сам по себе не является достаточным для диагноза активной фазы ревматизма. Для диагноза ревматизма вообще важное значение приобретают следующие сочетания признаков:

а) кардит и наличие данных об имеющейся или недавно перенесенной инфекции, вызванной гемолитическим стрептококком;
б) кардит и два второстепенных признака;
в) кардит и надежный ревматический анамнез;
г) два основных признака;
д) один основной признак, кроме кардита, и три второстепенных (главным образом из группы Б).

Диагноз вялотекущего (минимальной степени активности) ревматизма можно считать достоверным, если у больного есть:

1) явные признаки эндокардита;
2) признаки ревмокардита с «надежным» ревматическим анамнезом;
3) три основных признака;
4) два основных и не менее двух дополнительных признаков;
5) наличие явного ревматического анамнеза и не менее трех дополнительных признаков.

Большое практическое значение имеют критерии диагностики ревматизма, разработанные при обследовании 2566 больных ревматизмом большой группой ревматологов СССР под руководством Л. И. Беневоленской и Н. А. Андреева (Л. И. Беневоленская с соавт., 1975). Полученные данные обработаны на ЭВМ. Мерой диагностической ценности каждого симптома являлся показатель информативности, интегрально отражающий чувствительность и специфичность симптома, определяемый в битах (табл. 21).

Таблица 21. Диагностические критерии ревматизма

Дифференциальная диагностика. Исключаются такие заболевания, как ревматоидный артрит, инфекционные и инфекционно-аллергические миокардиты, тонзиллогенная миокардиодистрофия, неврозы сердца.

При ревматоидном артрите в отличие от ревматизма сердце поражается редко. Летучесть суставных проявлений нехарактерна, кожа над пораженным суставом даже в разгар процесса не бывает гиперемирована. Имеется определенная диссоциация между выраженностью экссудативных явлений в суставах и высокой температурой, которая редко достигает таких цифр (39—40°С), как при ревматизме. Поражение суставов длительное, упорное, рецидивирующее с ограничением их подвижности, атрофией мышц и кожи. Довольно быстро развиваются контрактуры, подвывихи. Стойко держится на высоком уровне СОЭ, титры стрептококковых антител чаще в норме или снижены, во многих случаях реакция Ваалера—Роузе положительная. Четко выражены рентгенологические признаки поражения суставов (остеопороз, деформация и сужение суставной щели и т. д.).

Инфекционный миокардит в отличие от ревматического развивается в разгар инфекции (грипп, тиф и др.), быстро достигает максимальной степени выраженности и в дальнейшем не прогрессирует и не сопровождается поражением клапанов сердца.

Инфекционно-аллергический миокардит нередко довольно трудно отличить от ревматического миокардита. Чаще всего приходится дифференцировать инфекционно-аллергический миокардит и первичный ревмокардит (см. табл. 22).

Таблица 22. Основные дифференциально-диагностические признаки первичного ревмокардита и инфекционно-аллергического миокардита 

В отличие от ревматизма при тонзиллогенной миокардиодистрофии (функциональной кардиопатии) никогда не бывает достоверных признаков клапанного порока сердца, отчетливых изменений миокарда, серьезных электрокардиографических изменений. Пробы, указывающие на деструкцию мукополисахаридов или воспаление, не отличаются от нормы (уровень фибриногена, а3-глобулинов, дифениламиновая проба и др.). Боль в области сердца и сердцебиения — основные симптомы тонзиллогенной миокардиодистрофии — наблюдаются в непосредственной связи с тонзиллитом (ангиной, обострением хронического тонзиллита). После консервативного лечения тонзиллита и особенно после тонзиллэктомии состояние больных заметно и быстро улучшается вплоть до полного выздоровления.

При неврозах сердца, сопровождающихся большим числом сердечных жалоб при отсутствии каких-либо объективных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, обращают на себя внимание эмоциональная окраска субъективных ощущений больных, связь жалоб (в основном на боль в сердце) с психоэмоциональными факторами. Больные вспыльчивы, раздражительны, у них нередко обнаруживаются вегетативные нарушения в виде тахикардии, экстрасистолии, поддающиеся лечению седативными средствами, транквилизаторами или небольшими дозами бета-адреноблокаторов. Лабораторные показатели воспалительного процесса, иммунологические реакции не отличаются от нормы.

Значительно реже приходится дифференцировать ревматизм и тиреотоксикоз, туберкулез, ишемическую болезнь сердца. Анализ всей клинической картины заболевания с использованием вспомогательных методов исследования позволяет исключить и эти заболевания.

Лечение. Во всех случаях больного активным ревматизмом следует госпитализировать. Б зависимости от тяжести течения и степени активности ревматического процесса назначается то более, то менее строгий постельный режим от 7—10 до 15—20 дней. В соответствии с клиническим течением заболевания, данными лабораторного и инструментального исследований режим изменяется.

В диете ограничивают соль и углеводы. Количество белка в суточном рационе — 2 г на 1 кг массы. Пища должна содержать в достаточном количестве витамины.

Лечение ревматизма должно быть комплексным и достаточно длительным, двухэтапным (стационар—поликлиника). Лечение в стационаре длится 30—45 дней и включает соблюдение физического и диетического режима, фармакотерапию (антибиотики, противовоспалительные средства, антигистаминные препараты, хинолиновые производные и витамины).

В качестве этиотропной терапии назначают антибиотики, оказывающие бактерицидное действие на гемолитические стрептококки, в том числе группы А всех типов. Основное значение имеет пенициллин, который применяют в стационаре после проведения соответствующих проб на чувствительность по 150 000—200 000 ЕД внутримышечно каждые 3 ч. Еще до недавнего времени пенициллин вводили в течение 3 нед, в настоящее время—до 2 нед или даже 10 дней. Этот вопрос в отдельных случаях (наличие очаговой стрептококковой инфекции и ее влияние па течение процесса и т. д.) нужно решать индивидуально. После 10 дней пенициллинотерапии переходят на бициллин-3 (600 000 ЕД 2 раза в неделю) или бициллин-5 (1500 000 ЕД 1 раз в 3—4 нед). Для создания более постоянной и достаточной концентрации пенициллина в крови в стационаре предпочтение отдается бициллину-3.

При непереносимости пенициллина можно рекомендовать в течение того же времени полусинтетические препараты пенициллина — оксациллин (по 0,5 г 4 раза в день внутрь, а лучше по 0,25—0,5 г внутримышечно каждые 4—6 ч), метициллин (по 1 г внутримышечно каждые 6 ч), ампициллин (по 0,25—0,5 г внутримышечно каждые 4—6 ч), эритромицин (по 0,25 г 4 раза в день внутрь). В дальнейшем переходят на введение бициллина.

Следует иметь в виду, что у больного может быть повышенная чувствительность к пенициллину при отсутствии ее к бициллину-3 или бициллину-5, т. е. о чувствительности к бициллину в этих случаях следует ориентироваться не по реакции на пенициллин, а по реакции на тот препарат, который будет вводиться (бициллин-3 или бициллин-5). . Во избежание анафилактического шока следует проверить чувствительность к препарату с помощью конъюнктивальной, подъязычной, скарпфикационной проб и только после этого внутри-кожной.

При непереносимости пенициллина и других антибиотиков и отсутствии чувствительности к бициллину можно с самого начала начать вводить этот препарат и продолжать введение в течение всего стационарного лечения.

Следует иметь в виду, что антибактериальная терапия не излечивает от ревматизма, а лишь препятствует воздействию на организм стрептококковой инфекции (эндо- и экзогенной), т. е. создает фон для более эффективного применения противовоспалительной терапии. Высказывается мнение (Я. А. Сигидин, 1979), что применение пенициллина для лечения ревматизма оправдано лишь при конкретных показаниях: наличии явного инфекционного очага, признаках возможной стрептококковой инфекции (отчетливо повышенные титры противострептококковых антител, обнаружение стрептококкового антигена в крови или моче). В стационаре пенициллин, как правило, назначают всем больным с активной фазой ревматизма.

В настоящее время многим больным активным ревматизмом назначают кортикостероидные гормоны в сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами.

1|2|3|4|5|6|7|8|9|10

Ujdjhz j lbfuyjctbxtcrb[ rhbtthbz[ Rbctkz—L;jycf—Ytctthjdf, cktlett jtvttbtm, xtj yb jlby bp ljgjkybttkmys[ (dtjhjcttgtyys[) ghbpyfrjd cfv gj ct,t yt zdkzttcz ljctftjxysv lkz lbfuyjpf frtbdyjq afps htdvftbpvf. Lkz lbfuyjpf htdvftbpvf djj,ot df;yjt pyfxtybt ghbj,httf.t cktle.obt cjxttfybz ghbpyfrjd: f) rfhlbt b yfkbxbt lfyys[ j, bvt.otqcz bkb ytlfdyj gthtytctyyjq byatrwbb, dspdfyyjq utvjkbtbxtcrbv cthtgtjrjrrjv; ,) rfhlbt b ldf dtjhjcttgtyys[ ghbpyfrf; d) rfhlbt b yflt;ysq htdvftbxtcrbq fyfvytp; u) ldf jcyjdys[ ghbpyfrf; l) jlby jcyjdyjq ghbpyfr, rhjvt rfhlbtf, b thb dtjhjcttgtyys[ (ukfdysv j,hfpjv bp uheggs ,). Lbfuyjp dzkjttreotuj (vbybvfkmyjq cttgtyb frtbdyjctb) htdvftbpvf vj;yj cxbtftm ljctjdthysv, tckb e ,jkmyjuj tctm: 1) zdyst ghbpyfrb 'yljrfhlbtf; 2) ghbpyfrb htdvjrfhlbtf c «yflt;ysv» htdvftbxtcrbv fyfvytpjv; 3) thb jcyjdys[ ghbpyfrf; 4) ldf jcyjdys[ b yt vtytt lde[ ljgjkybttkmys[ ghbpyfrjd; 5) yfkbxbt zdyjuj htdvftbxtcrjuj fyfvytpf b yt vtytt tht[ ljgjkybttkmys[ ghbpyfrjd. ,jkmij

Вся информация на сайте включая рецепты размещена и распространяется в виде «как есть» и не стимулирует Вас к каким-либо действиям. Администрация сайта не несет ответственности за правильность описания лекарственных средств и рецептов, один неправильно определенный симптом, может привести к ошибке. Настоятельно рекомендуем проконсультироваться с врачом.

Украина онлайн Страховые компании и Банки Украины