+ О справочнике

+ Заболевания

+ Средства лечения

Алфавитный указатель:

А

Б

В

Г

Д

Ж

З

И

К

Л

М

Пособие по кардиологии

Антиангинальные средства

Антиангинальные средства — группа фармакологических веществ, применяющихся в качестве основных в комплексной терапии ишемической болезни сердца, предназначенных в первую очередь для купирования и профилактики стенокардии.

Как известно, ишемическая болезнь сердца обусловлена несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и возможностями кровоснабжения его отдельных областей. Антиангинальные средства ликвидируют или уменьшают это несоответствие либо путем улучшения коронарного кровоснабжения, либо воздействуя на метаболизм миокарда, либо одновременно влияя на оба фактора.

Наиболее традиционным является представление, согласно которому самым эффективным фармакологическим средством при ишемической болезни сердца являются вещества, увеличивающие объемную скорость коронарного кровотока. К ним относятся препараты, снижающие сопротивление коронарных сосудов току крови, изменяющие условия системной гемодинамики, а также влияющие на процессы метаболической регуляции коронарного кровотока. Вторым эффективным путем фармакологического воздействия при этом заболевании является снижение потребности сердца в кислороде за счет снижения уровня его работы, т. е. уменьшение сердечного выброса, сократительной функции, частоты сердечных сокращений. Третий Путь — использование энергетического резерва миокарда за счет переключения на анаэробный путь высвобождения энергии — один из вариантов воздействия на метаболизм миокарда. Его можно рассматривать как активацию с помощью фармакологических веществ одного из физиологических компенсаторных механизмов ликвидации ишемии. Известно, что некоторые участки сердечной мышцы, в частности эндокардиальные слои, особенно чувствительны к ишемии. Это связано с особенностями распределения крови между эндо- и эпикардиальными слоями. Воздействия, направленные на улучшение микроциркуляции, в частности эндокардиальных участков сердечной мышцы, можно считать еще одним путем ликвидации локальной ишемии миокарда (И. К. Шхвацабая с соавт, 1978). Перечисленными путями возможности компенсации ишемических изменений миокарда и пути воздействия на них не исчерпываются. Мы лишь указываем на принципы, которые могут служить основой для эффективного фармакотерапевтического воздействия при ишемической болезни сердца, а также показываем, что антиангинальные средства — это группа лекарственных препаратов, обладающих разнообразными механизмами воздействия.

В связи с этим понятно, почему в настоящее время термин «коронарорасширяющие» средства должен быть заменен на «коронарные», «антиангинальные» средства.
И. К. Шхвацабая с соавторами (1978) приводят следующую наиболее современную классификацию антиангинальных средств:

1.Нитроглицерин; депо-нитроглицерин (выделение нитроглицерина и депо-нитроглицерина в отдельную группу обусловлено особенностями их действия и спецификой клинического применения).
2.Препараты, обладающие преимущественно коронароактивными свойствами.
3. Адренергические вещества: а) блокаторы β-адренергичсских рецепторов; б) стимуляторы β-адренергических рецепторов; в) антиадренергические вещества смешанного типа действия.
4.Вещества, увеличивающие переносимость миокардом гипоксии.
5.Прочие вещества, применяющиеся при лечении ишемической болезни сердца: а) анаболические; б) антитиреоидные; в) антибрадикининовые.

Первая группа (группа нитроглицерина)— это собственно группа нитратов и, на наш взгляд, ее так и следует называть.

Следует отметить, что такое разделение антиангинальных средств до некоторой степени условно, так как большинство из составляющих указанные группы препаратов имеет сложный механизм действия, выходящий за пределы фармакологической групповой характеристики.

1. Группа нитратов (нитроглицерина). Несмотря на более чем 100-летний опыт использования нитроглицерина для лечения стенокардии, механизм его действия до конца не выяснен. Старая точка зрения, что нитроглицерин оказывает прямое сосудорасширяющее действие на коронарные сосуды, не получила подтверждения в эксперименте с использованием более совершенных методических приемов. Спорно также высказывание о том, что эффективность нитроглицерина связана с уменьшением нм сердечного выброса и работы сердца, в результате чего достигается соответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Такой механизм свойственен ряду лекарственных средств, но ни одно из них не оказывает подобного нитроглицерину действия.

Суммируя имеющиеся в литературе сведения о фармакодинамике нитроглицерина, следует выделить следующие механизмы его антиангинального действия (И. К. Шхвацабая с соавт., 1978; В. И. Метелица, 1980).

Нитроглицерин понижает сопротивление венечных артерий и увеличивает общий кровоток в них, однако этот эффект нестойкий. У больных ишемической болезнью сердца отмечается двухфазная реакция коронарного кровотока на нитроглицерин: после небольшого его увеличения (на 3—13 %), длящегося около 2 мин, он снижается. Лишь 14 % введенного внутривенно нитроглицерина фиксируется на рецепторах венечных артерий и оказывает коронарорасширяющие действие. При атеросклерозе венечных артерий нитроглицерин ка оказывает расширяющего действия на крупные ветви, с одной стороны, вследствие их поражения и, с другой стороны, вследствие того, что они уже находятся в состоянии полного расширения. Нитроглицерин приводит к увеличению ретроградного кровотока в связи с расширением и увеличением количества функционирующих коллатералей. Непрямое действие нитроглицерина на коллатерали связано со снижением внутри желудочкового давления и объема желудочков сердца, что приводит к уменьшению напряжения стенки миокарда и вследствие этого — сопротивления кровотоку в коллатералях. Как показывают исследования с внутри коронарным введением нитроглицерина, один только его коронарорасширяющий эффект не обеспечивает купирования приступа стенокардии. Это происходит благодаря влиянию нитроглицерина на центральную и периферическую гемодинамику. При внутривенном введении нитроглицерин, несмотря на уменьшение общего коронарного кровотока, купирует приступ стенокардии, очевидно, вследствие перестройки гемодинамики и уменьшения потребности миокарда в кислороде.

Нитроглицерин вызывает, с одной стороны, уменьшение периферического венозного сопротивления и давления наполнения сердца кровыо, с другой — уменьшение артериального сопротивления. При этом снижается артериальное давление на 10-30 мм рт. ст. (13-40 кПа), депонируется венозная кровь в сосудах большого круга кровообращения. Уменьшение венозного возврата к сердцу и понижение периферического сосудистого сопротивления способствуют разгрузке миокарда и уменьшению его работы на преодоление сопротивления выбросу крови. Вследствие уменьшения конечного систолического и конечного диастолического давления сокращаются размеры сердца, особенно левого желудочка. В результате снижается ударный объем сердца, укорачивается период изгнания. Это в свою очередь приводит к уменьшению энергетических затрат сердца и одновременно к понижению интрамиокардиального напряжения и уменьшению сжимания миокардом коронарных сосудов. Вызывая понижение напряжения главным образом внутренних слоев миокарда левого желудочка, нитроглицерин приводит к относительному уменьшению потребления кислорода эндокардиальных слоев. Уменьшение напряжения стенки миокарда в конце диастолы приводит к перераспределению кровотока в коронарной системе, главным образом между эпи- и эндокардом. Создается дополнительный приток крови из относительно хорошо снабжаемого кровью эпикарда в менее адекватно снабжаемый эндокард. При этом уменьшается экстраваску-лярное сжимающее действие миокарда на внутримиокардиальные мелкие ветви венечных артерий, что способствует улучшению функционального состояния гипо- и акинетических участков миокарда.

При обсуждении механизма терапевтического действия нитроглицерина следует учитывать его влияние на центральную нервную систему, а также анальгетические и седативные свойства. Нитроглицерин в определенной степени приводит к угнетению болевой импульсации с ишемического очага, избирательно угнетает центральные рефлекторные сосудосуживающие влияния на коронарные сосуды (Н. В. Каверина с соавт., 1973). Значительный интерес представляет также способность нитроглицерина предупреждать дистрофические и некротические поражения миокарда, что, по-видимому, обусловлено его центральным антиадренергическим эффектом.

Кроме того, нитроглицерин способствует расширению менингеальных (ощущение пульсации после приема) и легочных сосудов, уменьшению почечного кровотока, расслаблению гладких мышц бронхов, желчных путей, пищеварительного аппарата и мочеполовой системы.

Нитроглицерин, Сустак, Нитронг, Нитро-мак, Тринитролонг, Веtripenta, Nitrostat, Nitro-Bid.

Другие нитраты пролонгированного действия. Среди нитратов пролонгированного действия (кроме депо-нитроглицерина) в недавнем прошлом широко применялись и были весьма популярны: э ринит (нитропентон, пенталонг) по 0,001 и 0,002 г для приема внутрь 2—3 раза в день; нитросорбит (изосорбит динитрат, ригедал) по 0,005 и 0,01 г для приема внутрь 2—3 раза в день и нитранол (тролнитрат-фосфат) в дозе 0,002 г 3—4 раза в день. Все эти долгодействующие нитраты, как указывает И. К. Шхвацабая с соавторами (1978), нередко в амбулаторных условиях дают положительный эффект, особенно при легком течении стенокардии.

Среди других нитратов следует выделить нитропруссид натрия — препарат зарубежного производства, который применяют внутривенно (капельно в среднем со скоростью 2—3 мкг/кг/мин) при стенокардии, остром инфаркте миокарда не только как антиангинальное средство, но также как препарат, уменьшающий инфарктную зону, облегчающий комплексное лечение левожелудочковой недостаточности.

2. Коронароактивные средства — группа лекарственных препаратов, в механизме действия которых значительную роль играет улучшение коронарного кровообращения вследствие увеличения тотального коронарного кровотока, его перераспределения в миокарде или воздействия на метаболическую ауторегуляцию коронарного кровотока. Ряд препаратов этой группы одновременно оказывает также положительное влияние на метаболизм и функциональное состояние сердечной мышцы.

В эту группу входят производные пурина (в основном эуфиллин и ксантинола никотинат) и изохинолина (папаверин, но-шпа), которые применяются при коронарной недостаточности уже длительнее время, дифрил, лидофлазин, карбокромен, рекордил, молсидомин, дипиридамол, верапамил, фенигидин, эуфиллин, ксантинола никотинат, папаверин, но-шпа.

3. Адренергические вещества.
  а) Блокаторы β-адренергических рецепторов. В основу фармакологического действия β-адреноблокаторов положена концепция о действии катехоламинов на миокард и коронарные сосуды посредством двух типо!в рецепторов — α и β  (понятие физиологическое, а не морфологическое). Как показывают экспериментальные исследования, β-адреноб.локаторы, устраняя симпатические влияния на миокард, приводят к; уменьшению частоты и силы сокращений сердца, снижают сердечный выброс, коронарный кровоток и поглощение сердцем кислорода. Периферическое сосудистое сопротивление при этом, как правилу, возрастает. Терапевтическая эффективность β-адреноблокаторов при стенокардии обусловлена их способностью уменьшать работу сердца и понижать потребление миокардом кислорода. В результате, несмотря на повышение тонуса сосудов сердца, достигается соответствие между потребностью в кислороде и его доставкой ткани миокарда. При назначении препаратов этой группы следует учитывать отрицательное инотропное влияние препаратов на миокард, в результате которого может наступить гипотензия и выраженная сердечная недостаточность, а также отрицательное хронотропное действие, которое может обусловить тяжелую брадикардию. Одновременно с антиангинальным эффектом, β-адреноблокаторы обладают антиаритмическими и гипотензивными свойствами, в связи с чем особенно показаны при сочетании стенокардии с нарушением ритма (кстрасистолия, тахикардия, тахиаритмия) и артериальной гипертензией (см. также «Антиаритмические средства», «Гипотензивные Средства»).

На фоне применения β-адреноблокаторов уменьшается частота возникновения болевого синдрома, его интенсивность и продолжительность и вместе с тем увеличивается толерантность к физической нагрузке. При этом у большинства больных, наряду с клиническим улучшением, наблюдается четкая положительная динамика электрокардиографических изменений, характерных для ишемии миокарда в покое и при дозированной физической нагрузке. Однако иногда даже при хорошем терапевтическом эффекте электрокардиографические изменения Отсутствуют. Лечебный эффект блокаторов β-адренорецепторов, как правило, непродолжителен и после их отмены боль может возобновляться уже в первую неделю. Применение их не предотвращает развития инфаркта миокарда. У отдельных больных терапевтический эффект вообще отсутствует. В этих случаях улучшения состояния можно добиться комбинированным применением β-адреноблокаторов с препаратами нитроглицерина пролонгированного действия, карбокроменом или сердечными гликозидами.

В настоящее время имеется большое количество препаратов β-адреноблокирующего действия — анаприлин, бензодиксин, окспренолол, пиндолол, алфепрол, корда. Следует иметь в виду, что при общности фармакодинамики этих препаратов каждый из них обладает некоторыми только ему присущими свойствами, которые необходимо учитывать при назначении больным.

  б) Стимуляторы ß-адренергических рецепторов — относительно новая группа антиангинальных средств, оказывающих стимулирующее действие на β2 -рецепторы. Они отличаются от известных адреноактивирующих средств типа изадрина, которые стимулируют не только β2 - рецепторы, но также ßi-рецепторы, вызывают значительную тахикардию, аритмию и выраженное усиление сократимости сердца, что оказывает неблагоприятное влияние на больных ишемической болезнью сердца. Основные препараты этой группы антиангинальных средств — оксифедрин и нонахлазин.

  в) Антиадренергические вещества смешанного типа действия. Предполагается, что в миокарде и его проводящей системе, наряду г β-адренорецепторами, чувствительными к катехоламинам, имеются также %-рецепторы, чувствительные к глюкагону. Препараты этой группы лекарственных веществ могут на 50 % заблокировать активность обоих рецепторов, в то время как β-адреноблокаторы блокируют лишь действие катехоламинов, оставляя интактной активность χ-рецепторов. Механизм действия препаратов этой группы включает также частичный антагонизм по отношению к стимулирующим эффектам катехоламинов как на а-, так и на (3-рецепторы, т.е. они являются α- и β-адреноблокаторами. Основным препаратом этой группы является амиодарон.

4. Вещества, увеличивающие переносимость миокардом гипоксии. К препаратам этой группы относится пиридоксинил-глиокси-ла т, или глио-6, глио-сиз. В условиях хронической гипоксии вызывает активацию анаэробных процессов и одновременно относительное торможение аэробных процессов, оказывает защитное действие на ультраструктуры миокарда при гипоксии, увеличивает толерантность к физическим нагрузкам. Рекомендуется назначать больным с распространенным стенозирующим атеросклерозом всех трех основных коронарных ветвей с приступами стенокардии напряжения и покоя.

Выпускается в капсулах по 0,1 г и в ампулах по 0,1 и 0,2 г. Применяют внутрь по 1 капсуле 3 раза в день. При необходимости дозу увеличивают вдвое, однако это не всегда увеличивает терапевтическую эффективность. Часто пиридоксинил-глиоксилат приходится комбинировать с другими антиангинальными средствами (нитроглицерин пролонгированного действия, {5-адреноблокаторы). Назначают также в инъекциях внутримышечно по 0,2 г 2 раза в день. Высказывается мнение, что парентеральное введение не имеет преимуществ перед приемом внутрь.

Противопоказания не выявлены. В начальных стадиях атеросклероза венечных артерий сердца применять не следует, так как в этих случаях препарат неэффективен; возможно даже субъективное ухудшение состояния.

5. Прочие вещества, применяющиеся при лечении ишемической болезни сердца.
  а) Анаболические вещества как антиангинальные средства применяют с целью повышения работоспособности сердца и одновременно частичного увеличения коронарного кровотока. Оказывают положительное влияние на азотистый обмен. Повышение работоспособности сердца под влиянием анаболических веществ является следствием увеличения содержания в сердечной мышце гликогена, креатинина и АТФ, повышения внутриклеточного содержания калия. Они приводят к увеличению сократительной способности сердца, оказывают, подобно сердечным гликозидам, влияние на цикл сердечной деятельности, т. е. усиливают систолу и увеличивают диастолу. Кроме того, они обладают способностью стимулировать развитие коллатеральных сосудов в миокарде в условиях экспериментального нарушения кровообращения.

В эту группу входят анаболические стероидные и нестероидные средства. Среди анаболических стероидных препаратов в качестве антиангинальных средств применяют депо-препараты: ретаболил и в меньшей степени — метандростенолон (неробол) и феноболин (нероболил). К анаболическим нестероидным средствам относят калия оротат и инозин.

  б) Антитиреоидные вещества. Ранее антитиреоидные средства применяли с целью уменьшения потребности миокарда в кислороде вследствие подавления функции щитовидной железы и в связи с этим — понижения обмена веществ. С появлением β-адреноблокато-ров препараты этой группы стали применяться крайне редко. В основном используют синтетический антитиреоидный (тиреостатический) препарат—мерка золил. Назначают внутрь в таблетках по 0,005 г 3—4 раза в день до 3 мес и более. Препарат противопоказан при беременности, в период кормления ребенка, при выраженной лейкопении и гранулоцитопении. Не следует сочетать прием мерка-золила с препаратами, которые могут вызвать лейкопению (амидопирин и его аналоги, сульфаниламиды). При назначении мерказолила необходимо следить за картиной белой крови во избежание развития лейкопении. Кроме лейкопении, прием мерказолила может вызывать тошноту, рвоту, нарушения функции печени.

  в) Антибрадикининовые вещества. В основу применения препаратов этой группы положено действие на брадикинин, который, по-видимому, участвует как одно из звеньев в сложном патогенезе приступа стенокардии. В частности, брадикинин является естественным стимулятором возбуждения сенсорных рецепторов, сигнализирующих об ишемии миокарда и индуцирующих рефлекторные сердечно-сосудистые реакции, сопровождающие ангинальный приступ. Во время приступа стенокардии увеличивается образование брадикинина в миокарде. Значительное же увеличение концентрации брадикинина в сердечной мышце может вызвать приступ стенокардии. Антибрадикининовые препараты способны тормозить эти реакции на брадикинин. Кроме того, они предотвращают острый отек сосудистой стенки под влиянием различных экзо- и эндогенных воздействий на нее, улучшают микроциркуляцию благодаря уменьшению повышенной проницаемости сосудистой стенки и ингибированию агрегации тромбоцитов. Наконец, препараты этой группы обладают некоторыми противоатеросклеротическими свойствами: вызывают генерацию мышечных и эластических волокон в местах отложения в сосудистой стенке холестерина, активируют гликолитические ферменты в артериальной стенке, повышают активность АТФ-азы и нуклеотидаз при атероматозных повреждениях сосудов, снижают содержание холестерина в крови. Из препаратов этой группы применяется в основном пармидин.

На верх страницы

Сердечно сосудистая система человека, Кардиология

Вся информация на сайте включая рецепты размещена и распространяется в виде «как есть» и не стимулирует Вас к каким-либо действиям. Администрация сайта не несет ответственности за правильность описания лекарственных средств и рецептов, один неправильно определенный симптом, может привести к ошибке. Настоятельно рекомендуем проконсультироваться с врачом.

Украина онлайн Страховые компании и Банки Украины