+ О справочнике

+ Заболевания

+ Средства лечения

Алфавитный указатель:

А

Б

В

Г

Д

Ж

З

И

К

Л

М

Пособие по кардиологии

Антикоагулянты

Антикоагулянты — группа веществ и лекарственных средств, оказывающих угнетающее действие на процесс свертывания крови. Как известно, последний протекает в несколько фаз. Различают фазы тромбопластинообразования (1-я фаза), тромбинообразования (2-я фаза) и фибринообразования (3-я фаза). Каждая из фаз свертывания крови имеет свои ингибиторы или антикоагулянты. Антикоагулянты — лекарственные средства, имитируют естественные физиологические антикоагулянты.

Все антикоагулянты, применяемые как лечебные средства, по антисвертывающему механизму делятся на две группы: прямого (гепарин, гепариноиды) и непрямого (производные оксикумарина и фенилиндандиона) действия. В настоящее время выделяют также препараты, оказывающие ингибиторное влияние на агрегационную способность тромбоцитов — антиагреганты или дезагреганты.

Приведенные лекарственные препараты отличаются между собой по механизму антисвертывающего действия. Показания и противопоказания к применению ингибиторов свертывания крови общие, хотя и имеются некоторые особенности.

Основные показания к назначению антикоагулянтов: тромботический процесс различной локализации, в том числе в системе коронарных сосудов, являющийся наиболее частым патогенетическим фактором возникновения крупноочагового и особенно трансмурального инфаркта миокарда; признаки гиперкоагуляции крови или так называемого предтромботического состояния (тромбофилии) (см. «Состояние предтромботическое»).

В острых случаях наиболее целесообразно назначать антикоагулянты прямого и в меньшей степени антикоагулянты непрямого действия и антиагреганты. Для профилактики тромботических осложнений используются все три группы лекарственных средств.

Противопоказания к назначению антикоагулянтов: язвенная болезнь и другие заболевания пищеварительного аппарата со склонностью к кровотечениям; заболевания почек с признаками гематурии (камни!) или симптомами почечной недостаточности; заболевания печени с нарушением ее функции (цирроз, хронический гепатит); заболевания с нарушением гемостатических механизмов (тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, геморрагический васкулитидр.); К- и С-витаминная недостаточность; лейкозы; апластические и гипопластические анемии; острая аневризма сердца; подострый септический эндокардит (относительное противопоказание); беременность (противопоказаны непрямые антикоагулянты); злокачественная гипертензия, высокая гипертензия в поздних стадиях гипертонической болезни с выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга; хроническая недостаточность кровообращения IIБ и III стадии с кардиальным циррозом печени (относительное противопоказание, так как при наличии признаков тромбофилии назначение антикоагулянтов необходимо).

Приведенные противопоказания в наибольшей степени следует учитывать при назначении прямых и непрямых антикоагулянтов и  меньшей степени (при индивидуальном подходе) — при назначении антиагрегантов.

Антикоагулянты прямого действия.

Наиболее широко из препаратов этой группы применяется гепарин, гепаринат кальция, гепаринолды, хондроитинсульфаты А и С, арвин.

Антикоагулянты непрямого действия.

Препараты этой группы действуют только при введении в организм и не влияют на свертывание (как, например, гепарин) при смешивании с кровью вне организма. Являются антагонистами витамина К, необходимого для образования в печени протромбина, поэтому получили название антикоагулянтов непрямого действия, так как ингибируют процесс свертывания крови не непосредственно, как, например, гепарин, г путем воздействия на синтез свертывающих факторов в организме. Действие непрямых антикоагулянтов связано с нарушением биосинтеза не только протромбина (фактора II), но и проконвертина (фактора VII), других факторов (IX, X) свертывания крови.

Все антикоагулянты непрямого действия по химическому строению делятся на производные оксикумарина и производные фенилиндандиона. Применительно к клинической фармакологии их лучше классифицировать в зависимости от скорости наступления антикоагулянтного эффекта и степени кумуляции. По этим свойствам наиболее широко применяемые в практической медицине антикоагулянтные препараты непрямого действия можно условно разделить на три группы.

  1. Дикумарин, синкумар, нафарин. Действие этих препаратов проявляется постепенно и достигает максимума через 24—48 и даже 72 ч. Они обладают наиболее выраженными кумулятивными свойствами. Исходное содержание протромбина и проконвертина после отмены дикумарина восстанавливается примерно через 10 дней, синкумара и нафарина — через 4 дня. Среди перечисленных препаратов наиболее сильное антикоагулянтное н кумулятивное действие оказывает дикумарин.
  2. Неодикумарин (пелентан). Действие этого препарата проявляется быстрее и часто достигает максимума через 16—18 ч. Кумулятивный эффект выражен слабее, чем у дикумарина.
  3. Фенилин и омефин. Действие этих препаратов (особенно фенилина) проявляется уже через 8—10 ч. Кумулятивный эффект фенилина менее выражен, чем дикумарина, и сильнее, чем неодикумарина. Омефин обладает более выраженными кумулятивными свойствами по сравнению с фенилином.

Следует учитывать индивидуальную чувствительность больных к отдельным препаратам. В процессе лечения при тщательном (в начале лечения ежедневном) контроле за индексом Квика (протромбиновым индексом) и в зависимости от его величины доза вводимого препарата изменяется. По общему мнению, индекс Квика должен находиться в пределах 40—50 %. Следует, однако, иметь в виду, что такие величины его должны быть в крови из локтевой вены, а не в крови из пальца. В последнем случае результаты искажаются не менее чем на ±15 %.

Таким образом, контролировать лечение непрямыми антикоагулянтами путем определения протромбинового индекса в крови из пальца можно, но необходимо делать поправки, временами проверяя величину этого показателя макрометодом в крови из вены. Ориентироваться в основном следует на последнее определение. В начале лечения индекс Квика определяют ежедневно, затем через день, через 2—3 дня и, наконец, 1 раз в неделю. В подгруппу входят препараты: дикумарин, фепромарон, нитрофарин, синкумар, неодикумарин, фенилин, омефин.

Антиагрегангы (дезагреганты).

Процесс свертывания крови начинается с адгезии и агрегации тромбоцитов. Этот процесс может индуцироваться чужеродной поверхностью, АДФ, коллагеном, тромбином, адреналином, продуцируемым тромбоцитами тромбоксаном. Вещества, блокирующие или ингибирующие адгезивно-агрегационные свойства пластинок, получили название антиагрегантов, или дезагрегантов. Их, очевидно, нельзя назвать собственно антикоагулянтами, так как они слабо действуют на показатели общей свертывающей активности крови, хотя и нарушают начальные стадии процесса гемокоагуляции. Для профилактики тромбозов и инфаркта миокарда антиагреганты стали применяться в основном лишь в последние годы. Вряд ли можно ожидать значительного терапевтического эффекта от их самостоятельного использования для лечения этих заболеваний. Эффективность применения препаратов этой группы в комплексе с другими лекарственными средствами, в том числе и с антикоагулянтами, еще недостаточно изучена.

Из дезагрегантов к наиболее известным, применяемым в практической медицине, относятся ацетилсалициловая кислота, бутадион, антуран, индометацин (метиндол), аминазин, имизин, дипиридамол (курантил), папаверин, карбокромен, клофибрат, пармидин (продектин, ангинин), ниаламид и др. Среди них наибольшего внимания заслуживают ацетилсалициловая кислота, антуран, дипиридамол и клофибрат.

Предполагается, что основными механизмами их антиагрегантного действия являются либо подавление образования тромбоцитами тромбоксана, либо стимуляция выработки сосудистой стенкой простациклина (активного простагландина — вазодилататора и антиагреганта), либо то и другое. Каждый из препаратов имеет различные механизмы действия, подлежащие детальному изучению.

Основным осложнением антикоагулянтной терапии (передозировка, индивидуальная чувствительность) являются геморрагии (в 3,9— 7,8 % случаев). При введении гепарина иногда бывает реакция типа анафилактической и аллергической, при приеме фенилина — окрашивание ладоней в оранжевый цвет и мочи — в розовый. Это не сопровождается какими-либо неприятными последствиями. При приеме дикумарина и его производных иногда наблюдаются головная боль, тошнота, диспепсические явления.

С определенной осторожностью следует назначать антикоагулянты лицам пожилого и старческого возраста в связи с нередкими случаями большой чувствительности как к гепарину, так и к антикоагулянтам непрямого действия.

Потенцируют действие антикоагулянтов салицилаты, алкоголь, анаболические гормоны, производные пиразолона, индометацин, сульфаниламиды и некоторые антибиотики (левомицетин, тетрациклин), клофибрат, противоопухолевые препараты, хинидин, полиглюкин, стрептокиназа, фибринолизин, никотиновая кислота, ингибиторы МАО, бутамид, диазепам, хлордиазепоксид, оксазепам, комплекс витаминов В и др.

При передозировке препаратов необходимо применение антикоагулянтов прекратить или уменьшить их дозу. Антидотом гепарина является протамина сульфат, который вводится в виде 1 и 5 % раствора по 0,1—0,15 г. Кроме того, для связывания гепарина может быть использован краситель толуидиновый синий (1 % раствор внутрь по 0,3 г 2—3 раза в день или внутривенно по 1 г в 20 мл 5 % раствора глюкозы).

Антидотом фенилина и омефина является витамин К1 При отсутствии последнего следует вводить в небольших дозах плазму или кровь (50—100 мл). Антидотом дикумарина и его производных являются витамин К (викасол) и его синтетические аналоги. Викасол назначают внутрь по 0,015—0,02 г 2—3 раза в день или внутримышечно по 5 мл 0,3 % раствора до 3 раз в день или по 1—3 мл 1 % раствора. Рекомендуется также кальция хлорид (внутривенно и внутрь).

Борьба с анафилактическими и аллергическими реакциями проводится по общим правилам.

На верх страницы

Сердечно сосудистая система человека, Кардиология

Вся информация на сайте включая рецепты размещена и распространяется в виде «как есть» и не стимулирует Вас к каким-либо действиям. Администрация сайта не несет ответственности за правильность описания лекарственных средств и рецептов, один неправильно определенный симптом, может привести к ошибке. Настоятельно рекомендуем проконсультироваться с врачом.

Украина онлайн Страховые компании и Банки Украины