+ О справочнике

+ Заболевания

+ Средства лечения

Алфавитный указатель:

А

Б

В

Г

Д

Ж

З

И

К

Л

М

Пособие по кардиологии

Сужение (стеноз) левого предсердно-желудочкового отверствия

Клиника. Вполне компенсированный митральный стеноз не сопровождается субъективными симптомами. При повышении давления в малом круге кровообращения (особенно на стадии пассивной легочной гипертензии) появляются жалобы на одышку при физической нагрузке. При резком подъеме давления в капиллярах возможен приступ сердечной астмы. Кроме того, больные в таких случаях жалуются на кашель, сухой или с отделением небольшого количества слизистой мокроты, часто с примесью крови (кровохарканье).

При высокой легочной гипертензии больные часто жалуются на быстро возникающую слабость, повышенную утомляемость. Это связано с тем, что у больных с митральным стенозом при физической нагрузке не происходит адекватного увеличения минутного объема сердца (так называемая фиксация минутного объема). Могут быть также сердцебиения, перебои в области сердца (при появлении экстрасистолии или мерцательной аритмии).

Значительно реже бывает боль в области сердца, происхождение которой можно объяснить:

1) растяжением левого предсердия;
2)    растяжением легочной артерии;
3) диссоциацией между работой правого сердца и его кровоснабжением (относительная коронарная недостаточность правого желудочка, в ряде случаев гипоксемические некрозы в миокарде правого желудочка);
4) сдавлением левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием.

Внешний вид больных с умеренно выраженным компенсированным митральным стенозом без особенностей. При нарастании легочной гипертензии наблюдается типичное facies mitralis: на фоне бледной кожи резко очерченный «митральный» румянец щек с несколько цианотичным оттенком, более или менее выраженный цианоз губ, конника носа и мочек ушей. Может быть также акроцианоз (цианоз кончиков пальцев верхних и нижних конечностей). В случае высокой легочной гипертензии при физической нагрузке, иногда даже небольшой, отмечается усиление цианоза, а также сероватое окрашивание кожи («пепельный» цианоз), что связано с низким минутным объемом сердца.

При более или менее выраженном и длительно существующем митральном стенозе с отчетливой легочной гипертензией область сердца часто выбухает — наблюдается формирование «сердечного горба», располагающегося в нижней части грудины. Возникновение этого симптома связано с гипертрофией и дилатацией правого желудочка, который вследствие усиленной работы деформирует грудную клетку. Одновременно с этим в надчревной области у мечевидного отростка также отмечается выпячивание (симптом Ауэнбруггера) и видна усиленная пульсация правого желудочка (не исчезает, не уменьшается, а усиливается на высоте вдоха в отличие от аортальной пульсации, которая захватывает нижние и средние отделы надчревной области и уменьшается на высоте вдоха). Может отсутствовать верхушечный толчок (левый желудочек оттеснен гипертрофированным правым желудочком кзади) или он пальпируется, но образован не левым, а правым желудочком, который занимает всю переднюю поверхность и может образовывать левую границу сердца.

При пальпации области верхушки в 3/4 случаев выявляется диастолическое дрожание — «кошачье мурлыканье» (fremissement саtaire французских авторов, описавших его). Этот симптом обусловлен низкочастотными колебаниями крови при прохождении ее через суженное митральное отверстие. Дрожание легче определяется в положении больного на левом боку при максимальном выдохе и усилении сокращений сердца (например, после физической нагрузки); при брадикардии удается отметить дрожание в виде двух волн — в начале и в конце диастолы. Иногда «кошачье мурлыканье» удается обнаружить только в положении больного сидя или в коленно-локтевом положении. Нередко диастолическое дрожание у больных с митральным стенозом отсутствует, например, в случаях умеренного или, наоборот, резко выраженного сужения левого венозного отверстия, мерцательной аритмии и сердечной недостаточности. В некоторых случаях диастолическое дрожание определяется пальпаторно, в то время как при аускультации диастолический шум над верхушкой сердца не выслушивается. Это объясняется тем, что шум имеет низкий и грубый тембр, не улавливающийся человеческим ухом (менее 16 колебаний в 1 с).

Как короткий удар или щелчок часто ощущаются 1-й тон над верхушкой сердца и 2-й тон над легочной артерией. В. С. Нестеров (1974) описывает это как симптом «двух молоточков»: если руку положить на область сердца так, что ладонь находится в области верхушки, а пальцы — в области второго межреберья слева от грудины, то хлопающий 1-й тон ощущается ладонью как первый «молоточек» (стучащий изнутри о грудную стенку), а акцентированный 2-й тон воспринимается как удар второго «молоточка». При пальпации верхушечного толчка молено еще обнаружить своеобразное сотрясение: вслед за сердечным толчком ощущается удар 1-го тона вследствие запаздывания закрытия измененного митрального клапана (признак Косcио). Иногда в области верхушки пальпаторно определяется хлопанье после 2-го тона, соответствующее тону открытия ригидного митрального клапана. Наконец, в третьем-четвер том межреберьях может пальпироваться систолический подъем, заканчивающийся ощутимым ударом 2-го тона, особенно в случаях повышения давления в легочной артерии и ее расширения. Подобную систолическую пульсацию можно ощутить также в средине сердечной тупости, а также вблизи мечевидного отростка в надчревной области. Эта пульсация гипертрофированного правого желудочка, связанная с гемодинамической его перегрузкой в условиях легочной гипертензии, вызывается вращением сердца вокруг продольной оси влево при систоле.

При перкуссии определяется увеличение относительной тупости сердца вверх за счет ушка левого предсердия и вправо за счет правого предсердия, а также увеличения выходной части правого желудочка и ствола легочной артерии. Правая граница сердца обычно изменяется при выраженных признаках легочной гипертензии и гипертрофии правого желудочка. Влево сердце обычно не увеличивается, за исключением случаев резкой дилатации правого желудочка, когда он оттесняет кзади левый желудочек, занимает всю переднюю поверхность и выходит на левый контур сердечной тупости. Наконец, длительное сочетание митрального стеноза и недостаточности митрального клапана приводит к гипертрофии левого желудочка и увеличеншо его полости. Последующее прогрессирование стеноза может I обусловить ликвидацию недостаточности клапана, однако сформировавшаяся гипертрофия левого желудочка остается.

Весьма характерна при митральном стенозе аускультативная картина сердца. Над верхушкой и в точке Боткина выслушивается усиленный и хлопающий 1-й тон. Он короткий, нередко звучит, как удар кости, и даже ощущается при пальпации верхушечного толчка. Ни при каком другом заболевании сердца не бывает такого громкого 1-го тона, как при митральном стенозе. Усиление и хлопающий характер 1-го тона при митральном стенозе обычно объясняют тем, что в предшествующую диастолу левый желудочек не наполняется в достаточной мере кровью и сокращается довольно быстро. С другой стороны, вследствие недостаточного наполнения кровыо левого желудочка створки митрального клапана к моменту сокращения левого желудочка находятся на большем расстоянии от левого венозного отверстия и их движение с большей амплитудой производит более сильный отрывистый звук. К этому следует добавить данные фонокардиографического исследования, по которым необходимым условием возникновения громкого 1-го тона является склероз створок митрального клапана при достаточно сохранившейся их эластичности, что увеличивает амплитуду колебания клапана. Таким образом, усиление 1-го тона при митральном стенозе происходит вследствие вибрации напряженной, но еще эластичной клапанной мембраны левого венозного устья, которая совершает быстрое и большей амплитуды движение и в начале систолы желудочка куполообразно выпячивается глубоко в просвет левого предсердия.

Над верхушкой и (или) в четвертом межреберье слева от грудины выслушивается также тон (щелчок) открытия митрального клапана («claquement duverture de la mitrale» французских, «the opening snap of mitral valve» английских и американских авторов). Этот симптом связан с резким движением склерозированных створок при несколько запаздывающем открытии митрального клапана, с ударом о створки крови левого предсердия под высоким давлением, т. е. бесшумное в норме открытие митрального клапана при митральном стенозе несколько запаздывает и сопровождается коротким, громким и высоким звуком, появляющимся через 0,08—011 с после 2-го тона (в норме клапан открывается через 0,06—0,07 с). Чем короче интервал между 2-м тоном и тоном открытия митрального клапана, тем выше предсердно-желудочковый градиент давления и тем более выражен стеноз. Тон открытия при мерцательной аритмии не исчезает. По времени возникновения тон открытия митрального клапана отличается от раздвоения 2-го тона (возникает позже) и 3-го тона (возникает раньше), занимая среднее положение между раздвоенным 2-м тоном и дополнительным 3-м тоном. В отличие от 3-го обычно довольно глухого тона он громкий.

1|2|3|4|5

Rkbybrf. Dgjkyt rjvgtycbhjdfyysq vbthfkmysq cttyjp yt cjghjdj;lfttcz ce,]trtbdysvb cbvgtjvfvb. Ghb gjdsitybb lfdktybz d vfkjv rheut rhjdjj,hfotybz (jcj,tyyj yf ctflbb gfccbdyjq ktujxyjq ubgthttypbb) gjzdkz.tcz ;fkj,s yf jlsire ghb abpbxtcrjq yfuheprt. Ghb htprjv gjl]tvt lfdktybz d rfgbkkzhf[ djpvj;ty ghbcteg cthltxyjq fctvs. Rhjvt tjuj, ,jkmyst d tfrb[ ckexfz[ ;fke.tcz yf rfitkm, ce[jq bkb c jtltktybtv yt,jkmijuj rjkbxtctdf ckbpbctjq vjrhjts, xfctj c ghbvtcm. rhjdb (rhjdj[fhrfymt). Ghb dscjrjq ktujxyjq ubgthttypbb ,jkmyst xfctj ;fke.tcz yf ,scthj djpybrf.oe. ckf,jctm, gjdsityye. etjvkztvjctm. 'tj cdzpfyj c ttv, xtj e ,jkmys[ c vbthfkmysv cttyjpjv ghb abpbxtcrjq yfuheprt yt ghjbc[jlbt fltrdftyjuj edtkbxtybz vbyetyjuj j,]tvf cthlwf (tfr yfpsdftvfz abrcfwbz vbyetyjuj j,]tvf). Vjuet ,stm tfr;t cthlwt,btybz, gtht,jb d j,kfctb cthlwf (ghb gjzdktybb 'rcthfcbctjkbb bkb vthwfttkmyjq fhbtvbb). Pyfxbttkmyj ht;t ,sdftt ,jkm d j,kfctb cthlwf, ghjbc[j;ltybt rjtjhjq vj;yj j,]zcybtm: 1) hfctz;tybtv ktdjuj ghtlcthlbz;2)    hfctz;tybtv ktujxyjq fhtthbb; 3) lbccjwbfwbtq v

Вся информация на сайте включая рецепты размещена и распространяется в виде «как есть» и не стимулирует Вас к каким-либо действиям. Администрация сайта не несет ответственности за правильность описания лекарственных средств и рецептов, один неправильно определенный симптом, может привести к ошибке. Настоятельно рекомендуем проконсультироваться с врачом.

Украина онлайн Страховые компании и Банки Украины