+ О справочнике

+ Заболевания

+ Средства лечения

Алфавитный указатель:

А

Б

В

Г

Д

Ж

З

И

К

Л

М

Пособие по кардиологии

Сужение (стеноз) левого предсердно-желудочкового отверствия

Хлопающий 1-й тон в сочетании со 2-м тоном и топом открытия митрального клапана создаст при митральном стенозе над верхушкой весьма характерную трехчленную мелодию (та-та-та), которая из-за своего сходства с криком перепела получила название «ритм перепела», или «бой перепела». Ее обычно сравнивают также с ударом молота о наковальню («шум кузницы», «наковальни» французских авторов).

Наконец, над легочной артерией выслушивается акцент 2-го тона как результат гипертензии в малом круге кровообращения, часто в сочетании с его расщеплением или раздвоением, что обусловливается неодновременным захлопыванием клапанов аорты и легочной артерии. Обычно отщепляется от 2-го тона клапанный компонент легочной артерии (акцентирован второй компонент раздвоения). Раздвоение 2-го тона над легочной артерией объясняется удлинением (запаздыванием окончания) систолы правого желудочка, работающего против повышенного давления в малом круге кровообращения. Этому, очевидно, в определенной степени может способствовать и укорочение систолы левого желудочка (преждевременное ее окончание, приводящее к приближению аортального компонента 2-го тона к 1-му тону).

Важнейшим аускультативным признаком сужения левого предсердно-желудочкового отверстия является наличие диастолического шума, определяемого в области верхушки сердца. Диастолический шум над верхушкой сердца — звуковой эквивалент диастолического дрожания. В одних случаях он слышен только в пресистоле, т. е. в конце диастолы (пресистолический шум), в других случаях — в начале диастолы (протодиастолический шум), в третьих случаях он обнаруживается в средине диастолы (мезодиастолический шум).

Протодиастолический шум возникает вслед за тоном открытия митрального клапана, однако между 2-м тоном и шумом имеется интервал. Шум этот связан с ускоренным движением крови через суженное отверстие в начале диастолы вследствие большого градиента (разности) давления в левом предсердии и левом желудочке.

Происхождение любого шума связано с наличием не менее двух факторов: ускорения кровотока и сужения отверстия. При митральном стенозе сужается устье и увеличивается физиологическое ускорение кровотока. В норме усиление кровотока наблюдается в начале диастолы (после открытия митрального и трехстворчатого клапанов кровь устремляется из предсердий с повышенным давлением в желудочки с низким давлением) и в конце диастолы, перед самой систолой (вследствие нарастания давления в левом предсердии за счет систолы предсердий). При митральном стенозе в эти физиологические периоды ускорения кровотока он усиливается в еще большей степени. По мере опорожнения левого предсердия и уменьшения градиента давления протодиастолический шум стихает, т. е. он носит характер decrescendo. Он может быть различной продолжительности, занимая только первую половину диастолы, прото- и мезодиастолу, иногда переходит непосредственно в предсистолический шум (протодиастолический шум, прото- и мезодиастолический шумы, голодиастолический шум). Характерен тембр шума — низкий, рокочущий. Выслушивается он обычно над верхушкой на весьма ограниченном пространстве (нужно искать), лучше после физической нагрузки в положении на левом боку на высоте выдоха. В этих условиях сердце теснее прилегает к передней грудной стенке, и кровоток через левые отделы сердца усиливается. В положении на левом боку место наилучшего выслушивания митрального клапана, а значит, и шума смещается латерально до подмышечных линий. При возникновении мерцательной аритмии протодиастолический шум не исчезает.

Пресистолический шум возникает в конце диастолы за счет активной систолы предсердий; это возможно при сохранении сократительной функции предсердий. В связи с этим при развитии мерцательной аритмии, когда активная систола предсердий отсутствует, пресистолический шум исчезает. Этот шум обычно короткий, грубый, скребущий, носит нарастающий характер (crescendo) и заканчивается хлопающим 1-м тоном. Нарастание шума связано с интерференцией конечных его колебаний и начальных колебаний 1-го тона, а не с увеличением скорости кровотока (последний к концу диастолы уменьшается). Диастолический шум митрального стеноза достигает максимума в начале и в конце диастолы (симптом Францеля).

В большинстве случаев митрального стеноза выслушивается также систолический шум над верхушкой. Он может быть выражением имеющейся одновременно недостаточности митрального клапана или обнаруживаться при изолированном (чистом) митральном стенозе; в этих случаях он ограничен только областью верхушки и, вероятно, возникает вследствие обызвествления створок клапанов. Иногда систолический шум обусловлен недостаточностью трехстворчатого клапана или возникает в области легочной артерии .при ее расширении.

Однако известны случаи так называемого систолического варианта митрального стеноза. Их особенность заключается в резком изменении типичной «митральной мелодии» порока. Над верхушкой выслушиваются нормальный, усиленный или ослабленный 1-й тон и грубый систолический шум, тон открытия митрального клапана обычно сохраняется. На ФКГ после 2-го тона может фиксироваться короткая группа колебаний протодиастолического шума. При исследовании клапанного аппарата у таких больных во время митральной комиссуротомии обнаружены фиброзные изменения клапана, часто с включением кальциевых солей, и обширные подклапанные сращения. Створки клапана ригидны, малоподвижны, образуют вместе с подклапанными сращениями воронкообразный стеноз. Во время систолы желудочков завихрения и турбулентные движения тока крови вокруг митрального клапана создают так называемый подклапанный систолический шум.

При резко выраженной легочной гипертензии у больных с митральным стенозом может выслушиваться над легочной артерией мягкий, дующий, высокого тона диастолический шум. Это шум Грехема—Стилла — шум высокого давления в легочной артерии вследствие расширения a. pulmonalis и ее отверстия, т. е. шум, связанный с относительной недостаточностью клапана легочной артерии. Дополнительное значение может иметь атеросклеротический процесс в стенке сосуда, а иногда, вероятно, и ревматический процесс в области основания легочной артерии и ее клапанов. В редких случаях единственным признаком митрального стеноза является воспринимаемый ухом систолический шум над верхушкой, а в тяжелых случаях диастолический шум над легочной артерией.

При полностью компенсированном митральном стенозе пульс не отличается от нормального. Значительная степень сужения предсердно-желудочкового отверстия ведет к уменьшению систолического выброса сердца пульс становится малым и часто мягким (pulsus parvus et mollis). Иногда наблюдается pulsus differens— неодинаковый пульс на лучевых артериях (более слабый на левой по сравнению с правой). Это признак (симптом) Попова— Савельева. Происхождение этого признака связывается либо со сдавлением левой надключичной артерии увеличенным левым предсердием, либо с раздражением им симпатических нервов и рефлекторным сужением левой подключичной артерии. Одним из симптомов сдавления является также афония (симптом Ортнера) вследствие двустороннего паралича возвратного нерва или охриплость голоса при одностороннем параличе (давление на нерв увеличенного левого предсердия).

Артериальное давление при митральном стенозе обычно в пределах нормы или несколько понижено вследствие уменьшения сердечного выброса. Одновременно с этим нередко наблюдается артериальная гипертензия, которую связывают с недостаточным артериальным кровообращением в почках. После митральной комиссуротомии гипертензия обычно исчезает.

Венозное давление повышается лишь при снижении сократительной способности правого желудочка, скорость кровотока замедляется уже при развитии нарушения кровообращения в малом круге.

Возможно уменьшение размеров левой половины грудной клетки (симптом Боткина), при выслушивании легких вдоль верхней и левой границ сердца нередко обнаруживаются крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы (симптом Боткина), обусловленные давлением увеличенного левого предсердия на легочную ткань.

При митральном стенозе для уточнения характера и степени увеличения отдельных камер сердца и выяснения состояния сосудов малого круга применяется рентгенологическое исследование. В передне-задней проекции наблюдается сглаживание талии сердца, иногда выбухание третьей дуги левого контура сердца за счет увеличения левого предсердия. Увеличение левого предсердия четко выявляется в первой косой и левой боковой проекциях, при этом контрастированный пищевод смещается вправо и назад. Кроме того, пищевод отклоняется по дуге малого радиуса (не более 6 см). Для определения степени и направления увеличения левого предсердия используется томография. В ряде случаев (при высокой легочной гипертензии) наблюдается выбухание дуги легочной артерии. Увеличен правый желудочек, выбухает вправо нижняя дуга правого контура сердца, образованного правым предсердием. В косых проекциях из-за гипертрофии правого желудочка обнаруживается сужение ретростернального пространства. Нередко отмечается увеличение сердца влево, однако оно связано с выраженной гипертрофией и дилатацией правого желудочка, который занимает переднюю поверхность сердца и образует левый контур сердечной тени. Кроме того, как уже отмечалось ранее, при митральном стенозе возможна гипертрофия левого желудочка (предшествование митральной недостаточности стенозу). В легких корни расширены, что дает гомогенную тень с нерезкими границами, от них в разные стороны отходят линейные тени, прослеживающиеся иногда до периферии легочных полей (признаки венозной или пассивной легочной гипертензии). При активной или артериальной легочной гипертензии отмечается более или менее резкое выбухание дуги легочной артерии. Расширение ее ветвей проявляется увеличением тени корней с четкими контурами при отсутствии теней ветвей легочной артерии, которые сужены, т. е. нет постепенного перехода тени от корней к периферии. Это так называемый симптом ампутации корней.

На электрокардиограмме регистрируются отклонение электрической оси вправо, вертикальная или полувертикальная электрическая позиция сердца по Вильсону, признаки увеличения и гипертрофии левого и правого предсердий, правого желудочка. При нормальном положении электрической оси сердца, наличии неопределенной или промежуточной электрической позиции сердца по Вильсону выраженный митральный стеноз вследствие частого комбинированного поражения митрального клапана и возможной предшествующей стадии митральной недостаточности не исключается.

Важным ЭКГ-признаком митрального стеноза является расширение зубца Р и расщепление его вершины в I и II стандартных (Р mitrale) и левых грудных отведениях, а также удлинение внутрипредсердной проводимости. Нарушение проводимости в правом предсердии проявляется изменением зубца Р в III и правых грудных отведениях (двухфазный зубец Р с более продолжительной конечной отрицательной фазой). Можно выделить несколько степеней (типов) изменений зубца Р при митральном стенозе: начальная гипертрофия левого предсердия (I степень), отчетливая гипертрофия (II степень), гипертрофия левого предсердия с гипертрофией правого предсердия (III степень), резкие изменения зубца Р (IV степень). Отчетливой зависимости между изменением зубца Р и степенью стенозирования митрального отверстия обычно не отмечается. У больных с выраженным митральным стенозом обычно имеются явные ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка, которые коррелируют с выраженностью легочной гипертензии. ЭКГ позволяет уточнить характер нарушения ритма сердца и проводимости.

При регистрации фонокардиограммы у больных с митральным стенозом обнаруживается хлопающий 1-й тон с большой амплитудой колебаний. Длительность интервала от начала 2-го тона до тона открытия митрального клапана колеблется от 0,08 до 0,12 с при норме 0,06—0,07 с. Этот интервал (II—QS) при прогрессировании стеноза укорачивается. Другой интервал — Q—1-й тон — удлиняется по мере нарастания давления в левом предсердии и доходит до 0,08—0,12 с при норме 0,02—0,06 и не более 0,07 с. Регистрируются различные диастолические шумы — пресистолический, мезо- и протодиастолический. При этом протодиастолический шум начинается сразу после «тона открытия» или через некоторое время после этого тона. Пресистолический шум переходит, как правило, в 1-й тон.

1|2|3|4|5

[kjgf.obq 1-q tjy d cjxttfybb cj 2-v tjyjv b tjgjv jtrhstbz vbthfkmyjuj rkfgfyf cjplfct ghb vbthfkmyjv cttyjpt yfl dth[eirjq dtcmvf [fhfrtthye. tht[xktyye. vtkjlb. (tf-tf-tf), rjtjhfz bp-pf cdjtuj c[jlctdf c rhbrjv gthtgtkf gjkexbkf yfpdfybt «hbtv gthtgtkf», bkb «,jq gthtgtkf». Tt j,sxyj chfdybdf.t tfr;t c elfhjv vjkjtf j yfrjdfkmy. («iev repybws», «yfrjdfkmyb» ahfywepcrb[ fdtjhjd). Yfrjytw, yfl ktujxyjq fhtthbtq dsckeibdfttcz frwtyt 2-uj tjyf rfr htpekmtft ubgthttypbb d vfkjv rheut rhjdjj,hfotybz, xfctj d cjxttfybb c tuj hfcotgktybtv bkb hfpldjtybtv, xtj j,eckjdkbdfttcz ytjlyjdhtvtyysv pf[kjgsdfybtv rkfgfyjd fjhts b ktujxyjq fhtthbb. J,sxyj jtotgkzttcz jt 2-uj tjyf rkfgfyysq rjvgjytyt ktujxyjq fhtthbb (frwtytbhjdfy dtjhjq rjvgjytyt hfpldjtybz). Hfpldjtybt 2-uj tjyf yfl ktujxyjq fhtthbtq j,]zcyzttcz elkbytybtv (pfgfplsdfybtv jrjyxfybz) cbctjks ghfdjuj ;tkeljxrf, hf,jtf.otuj ghjtbd gjdsityyjuj lfdktybz d vfkjv rheut rhjdjj,hfotybz. 'tjve, jxtdblyj, d jghtltktyyjq cttgtyb vj;tt cgjcj,ctdjdftm b erjhjxtybt cbc

Вся информация на сайте включая рецепты размещена и распространяется в виде «как есть» и не стимулирует Вас к каким-либо действиям. Администрация сайта не несет ответственности за правильность описания лекарственных средств и рецептов, один неправильно определенный симптом, может привести к ошибке. Настоятельно рекомендуем проконсультироваться с врачом.

Украина онлайн Страховые компании и Банки Украины