+ О справочнике

+ Заболевания

+ Средства лечения

Алфавитный указатель:

А

Б

В

Г

Д

Ж

З

И

К

Л

М

Пособие по кардиологии

Сужение (стеноз) левого предсердно-желудочкового отверствия

Дифференциальная диагностика. Стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия следует отличать от недостаточности аортального клапана. При наличии кровохарканья следует исключить абсцесс легкого, бронхоэктазы, хроническую пневмонию, при мерцательной аритмии — кардиосклероз и тиреотоксикоз.

Недостаточность аортального клапана характеризуется множеством различных симптомов. Практически, кроме общего с митральным стенозом протодиастолического шума (если хорошо проанализировать симптоматику), ничего общего в большинстве случаев нет. Правда, при митрализации аортальной недостаточности может выслушиваться предсистолический шум над верхушкой (шум Флинта), в связи с чем возможно сложное поражение и аортального (недостаточность) клапана и митрального (стеноз) отверстия. Аортальная недостаточность исключается на основании таких признаков, как отсутствие fades mitralis (более характерна бледность), наличие характерного пульса (altus et celer), «пляски каротид», большого пульсового и систолического давления, периферических симптомов (капиллярный пульс Квинке, тон Траубе, двойной шум Дюрозье над крупными сосудами, симптом Мюссе), значительного расширения сердца влево и вниз за счет левого желудочка с характерным куполообразным приподнимающим верхушечным толчком. Над верхушкой нет хлопающего 1-го тона, отсутствует щелчок открытия митрального клапана. Протодиастолический шум в большей степени локализуется во втором межреберье справа, более нежный, имеет всасывающий характер, отсутствуют акцент 2-го тона над легочной артерией и признаки гипертрофии правого желудочка.

Кровохарканье легочного происхождения отличается прежде всего выраженностью изменений при перкуссии и аускультации легких: локальным притуплением перкуторного звука, в других местах коробочным оттенком из-за эмфиземы, при инфильтрации легких — усилением голосового дрожания, бронхиальным дыханием, при наличии полости — амфорическим дыханием, влажными разнокалиберными хрипами (альвеолярные крепитирующие, бронхиолярные субкрепитирующие, мелкобронхитические мелкопузырчатые, полостные средне- и даже крупнопузырчатые). Кровохарканье, как правило, сопровождается выделением мокроты, иногда в большом количестве. Имеется соответствующая рентгенологическая картина. Отсутствуют такие характерные для митрального стеноза признаки, как хлопающий 1-й тон, трехчленный ритм (за счет дополнительного щелчка открытия митрального клапана), диастолические шумы. При длительном течении хронических неспецифических заболеваний легких обычно формируется хроническое легочное сердце, при котором хотя и выражена гипертрофия правого желудочка, однако, в отличие от митрального стеноза, 1-й тон ослаблен, над верхушкой выслушивается систолический шум относительной недостаточности митрального клапана.

Иногда трудно дифференцировать атеросклеротический кардиосклероз и митральный стеноз при наличии мерцательной аритмии, особенно в пожилом возрасте. В обоих случаях 1-й тон над верхушкой может быть ослабленным, выслушивается систолический шум. Однако при кардиосклерозе не бывает щелчка открытия митрального клапана, имеется атеросклеротическое поражение аорты (укорочение с металлическим оттенком, а иногда и акцент 2-го тона над аортой, самостоятельный систолический шум там же, положительный симптом Сиротинина—Куковерова, расширение сосудистого пучка при рентгенологическом исследовании). Сердце при кардиосклерозе расширено за счет левого, при митральном стенозе — за счет правого желудочка. При митральном стенозе имеются признаки гипертрофии и расширения левого предсердия, отсутствующие при кардиосклерозе. В случае миокардитического кардиосклероза может не быть признаков атеросклеротического поражения аорты, однако тоны сердца очень глухие (и прежде всего 1-й тон), отсутствует щелчок открытия митрального клапана, нет акцента 2-го тона над легочной артерией. Сердце расширено обычно в поперечнике, в большей степени влево за счет левого желудочка. При кардиосклерозе не бывает характерной митральной конфигурации сердца, отсутствуют ЭКГ-признаки гипертрофии и дилатации предсердий и правого желудочка. Не определяемый при митральном стенозе с помощью аускультации диастолический шум (его звуковые колебания находятся за пределом слышимости человеческого органа слуха) может быть зарегистрирован на фонокардиограмме. Этого не бывает при кардиосклерозе.

Наконец, иногда приходится дифференцировать митральный стеноз с мерцательной аритмией и тиреотоксикоз, особенно в случаях текущего ревматического процесса (субфебрилитет, потливость, усиленный 1-й тон, иногда раздвоенный 2-й тон, систолический шум над верхушкой, мерцательная аритмия) и недостаточности кровообращения. Для установления диагноза необходимы достаточно полно собранный анамнез, внимательное обследование больного с целью выявления «прямых» признаков порока (расширение сердца вверх и вправо, ритм перепела, диастолические шумы, акцент и раздвоение 2-го тона над легочной артерией, гипертрофия и дилатация левого предсердия и правого желудочка и т. д.), исследование функции щитовидной железы.

Лечение. Специфических методов консервативного лечения больных с митральным стенозом нет. Недостаточность кровообращения, осложнения лечат общепринятыми методами (сердечные гликозиды, мочегонные средства, коррекция водно-солевого, кислотно-основного и электролитного баланса, антикоагулянты, тромболитические средства и т. д.). Радикальным методом лечения митрального стеноза является оперативное вмешательство (чаще всего комиссуротомия, а при необходимости протезирование митрального клапана). Операция показана больным с выраженным митральным стенозом («чистым» или преобладающим) при наличии симптомов, значительно ограничивающих физическую активность больного и снижающих трудоспособность. Это больные со II, III и IV стадиями митрального стеноза по Бакулеву и Дамиру. В I стадии митрального стеноза операция не показана, так как больные могут вести активный образ жизни; в V стадии операция не производится из-за тяжести состояния больных. Особенно операция показана больным с приступами кардиальной астмы, с кровохарканьем, тромбоэмболиями (когда имеется подозрение на тромбообразование в ушке левого предсердия). Мерцательная аритмия не является противопоказанием к операции. Если позволяет время, лучше операцию производить после стихания активного ревматического процесса. Однако при вялотекущем ревматизме, если имеются симптомы резко выраженного митрального стеноза, операцию откладывать не следует. Больным с выраженной легочной гипертензией с приступами сердечной астмы, кровохарканьем в ряде случаев с отеком легких операцию производят по жизненным показаниям.

В 70—80 % случаев у больных, подвергшихся митральной комиссуротомии, наступает улучшение. После операции во избежание рецидива ревмокардита рекомендуется провести курс противорецидивного лечения (в течение 1,5 мес бициллин, салицилаты или производные пиразолона, антигистаминные средства, витамины). Больных ревматизмом в активной стадии после операции переводят в терапевтическое ревматологическое отделение для активного противоревматического лечения, а затем направляют в поликлинику под наблюдение ревматолога.

В некоторых случаях после комиссуротомии, обычно через 2 нед, а иногда и через 3—7 мес, может возникнуть так называемый пост-комиссуротомный синдром. В патогенезе этого синдрома лежат аутоиммунные механизмы (подобно постинфарктному синдрому). Он характеризуется болью в области сердца, отдающей в левое плечо, шею и левый бок. Иногда возникают суставная боль, одышка, кашель, кровохарканье. Можно обнаружить плеврит и перикардит. В крови выявляют лейкоцитоз и повышение СОЭ. Необходимо дифференцировать посткомиссуротомный синдром и ревматизм. Применяются антиревматические, десенсибилизирующие (в том числе нередко кортикостероидные), антигистаминные и симптоматические средства.

Прогноз. При умеренной степени стенозирования, редких ревматических атаках больные могут длительное время сохранять компенсацию и трудоспособность. Прогрессирующее стенозирование митрального отверстия, повторные атаки ревмокардита приводят к нарушению кровообращения. Циркуляторные расстройства усугубляют высокая легочная гипертензия, тромбоэмболии, мерцательная аритмия. В этих случаях прогноз ухудшается, трудоспособность значительно снижается вплоть до полной утраты. Продолжительность жизни большинства больных с момента декомпенсации в среднем 3—5 лет.

Профилактика митрального стеноза сводится к предупреждению ревматизма и его рецидивов.

1|2|3|4|5

Lbaathtywbfkmyfz lbfuyjctbrf. Cttyjp ktdjuj ghtlcthlyj-;tkeljxrjdjuj jtdthctbz cktlett jtkbxftm jt ytljctftjxyjctb fjhtfkmyjuj rkfgfyf. Ghb yfkbxbb rhjdj[fhrfymz cktlett bcrk.xbtm f,cwtcc kturjuj, ,hjy[j'rtfps, [hjybxtcre. gytdvjyb., ghb vthwfttkmyjq fhbtvbb — rfhlbjcrkthjp b tbhtjtjrcbrjp. Ytljctftjxyjctm fjhtfkmyjuj rkfgfyf [fhfrtthbpettcz vyj;tctdjv hfpkbxys[ cbvgtjvjd. Ghfrtbxtcrb, rhjvt j,otuj c vbthfkmysv cttyjpjv ghjtjlbfctjkbxtcrjuj ievf (tckb [jhjij ghjfyfkbpbhjdftm cbvgtjvftbre), ybxtuj j,otuj d ,jkmibyctdt ckexftd ytt. Ghfdlf, ghb vbthfkbpfwbb fjhtfkmyjq ytljctftjxyjctb vj;tt dsckeibdftmcz ghtlcbctjkbxtcrbq iev yfl dth[eirjq (iev Akbytf), d cdzpb c xtv djpvj;yj ckj;yjt gjhf;tybt b fjhtfkmyjuj (ytljctftjxyjctm) rkfgfyf b vbthfkmyjuj (cttyjp) jtdthctbz. Fjhtfkmyfz ytljctftjxyjctm bcrk.xfttcz yf jcyjdfybb tfrb[ ghbpyfrjd, rfr jtcetctdbt fades mitralis (,jktt [fhfrtthyf ,ktlyjctm), yfkbxbt [fhfrtthyjuj gekmcf (altus et celer), «gkzcrb rfhjtbl», ,jkmijuj gekmcjdjuj b cbctjkbxtcrjuj lfdktybz, gthbathbxtc

Вся информация на сайте включая рецепты размещена и распространяется в виде «как есть» и не стимулирует Вас к каким-либо действиям. Администрация сайта не несет ответственности за правильность описания лекарственных средств и рецептов, один неправильно определенный симптом, может привести к ошибке. Настоятельно рекомендуем проконсультироваться с врачом.

Украина онлайн Страховые компании и Банки Украины