+ О справочнике

+ Заболевания

+ Средства лечения

Алфавитный указатель:

А

Б

В

Г

Д

Ж

З

И

К

Л

М

Пособие по кардиологии

Сужение (стеноз) правого предсердно-желудочкового отверствия

Сужение (стеноз) правого предсердно-желудочкового отверствия (трехстворчатый или трикуспидальный стеноз) — относительно редкий приобретенный порок сердца, при котором вследствие поражения трехстворчатого клапана сужается, правое предсердно-желудочковое отверстие, что приводит к затруднению поступления крови во время диастолы из правого предсердия и правый желудочек. Среди всех приобретенных пороков составляет 6-8 % случаев, чаще всего в комбинации с митральным (а иногда и с аортальным) стенозом; кроме того, почти всегда отмечается и недостаточность трехстворчатого клапана.

Этиология. Приобретенный стеноз трехстворчатого клапана почти всегда ревматического происхождения. Намного реже причиной его может быть затяжной септический эндокардит. Врожденное сужение правого предсердно-желудочкового отверстия входит составной частью в довольно редко встречающуюся болезнь Эбштейна, как самостоятельное заболевание наблюдается очень редко.

Патогенез и изменение гемодинамики. Затруднение кровотока из правого предсердия в правый желудочек во время диастолы из-за сужения правого предсердно-желудочкового отверстия приводит к повышению давления в правом предсердии и увеличению градиента давления правое предсердие — правый желудочек. В результате этого наблюдаются компенсаторная гиперфункция и гипертрофия правого предсердия. Однако такая компенсация весьма несовершенна из-за того, что миокард правого предсердия не обладает достаточной мощностью. Довольно скоро он ослабляется, повышается давление во всей венозной системе, появляются застой в печени с последующими цирротическими изменениями, асцит, отеки нижних конечностей.

Патологическая анатомия трехстворчатого стеноза такая же, как митрального: утолщение и сморщивание клапанных створок, спайка краев створок, утолщение и укорочение сухожильных нитей и т. д. Все же сужение правого предсердно-желудочкового отверстия никогда не достигает таких степеней, как при митральном стенозе, с которым часто комбинируется этот порок.

Клиника. При «чистом» или преобладающем стенозе правого предсердно-желудочкового отверстия больные жалуются главным образом на тяжесть или боль в правом подреберье, связанные с увеличенной застойной печенью, и на быструю утомляемость. Одышка в покое, кровохарканья, приступы кардиальной астмы и отека легких и т. д. нехарактерны. По клинической картине стеноз правого венозного отверстия очень часто похож на выраженную недостаточность правого желудочка с венозным застоем, а также на расстройство кровообращения при сдавливающем перикардите.

Выражен цианоз, нередко с желтушным оттенком (недостаточная оксигенизация крови в легких и нарушение функции печени). Заметны пульсация и значительное расширение шейных вен. Пульсация вен синхронна с сокращением предсердий с очень высокой («гигантской») предсердной пресистолической волной, хорошо видимой на флебограмме. Набухание и пульсация шейных вен при перемене положения больного исчезают. Отмечается положительный симптом Ланчизи — выраженное наполнение яремных вен во время систолы вместо наблюдаемого у здорового человека спадения этих же вен. О повышении давления и его степени в правом предсердии можно судить по симптому Гертнера — чем выше приходится поднимать руку, чтобы спались поверхностные вены руки, тем выше давление в правом предсердии. Патологической пульсации в области сердца не наблюдается. Живот увеличен (асцит), часто видна и хорошо пальпируется выраженная пресистолическая пульсация печени (если нет цирроза).

Пальпация верхушечного толчка не выявляет существенных особенностей. Иногда на высоте вдоха обнаруживается диастолическое дрожание у мечевидного отростка. При перкуссии отмечается значительное расширение сердца вправо (вплоть до правой срединноключичной линии), вызванное резкой дилатацией правого предсердия. Печеночно-сердечный угол тупой.

При аускультации сердца в непосредственной связи со стенозом правого предсердно-желудочкового отверстия обнаруживаются такие симптомы, как усиление (иногда с хлопающим оттенком) 1-го тона, щелчок открытия трехстворчатого клапана (признается не всеми) и диастолический (протодиастолический, пресистолический, диастолический с пресистолическим усилением) шум низкого тона, иногда рокочущего характера, как правило, менее интенсивный по сравнению с митральным стенотическим шумом, усиливается во время вдоха. Второй тон над легочной артерией часто ослаблен. Чаще, однако, аускультативная мелодия сердца более сложная и связана в первую очередь с основным (митральным или аортальным) пороком. Хотя аускультативные данные трехстворчатого стеноза часто довольно типичны, однако только на их основании диагностировать порок трудно; чаще можно лишь заподозрить его наличие.

Пульс и артериальное давление обычно без каких-либо специфических особенностей. Часто наблюдаются мерцательная аритмия и гипотензия. Венозное давление резко повышено, скорость кровотока замедлена.

При рентгенологическом исследовании обнаруживается значительное увеличение правого предсердия. Обращает на себя внимание отсутствие застоя в легких, расширения ствола и ветвей легочной артерии при значительно выраженном застое в большом круге кровообращения. При многоклапанном пороке сердца рентгенологическая картина соответственно меняется.

На электрокардиограмме обнаруживаются резко выраженные признаки гипертрофии правого предсердия на фоне изменений, вызванных одновременно существующими митральным и митральноаортальным пороками. Подозрение о наличии трехстворчатого стеноза возникает при выраженных признаках гипертрофии правого предсердия, удлинении интервала Р—Q и слабо выраженной гипертрофии правого желудочка.

Фонокардиограмма подтверждает аускультативную мелодию сердца. Основной признак стеноза правого предсердно-желудочкового отверстия — диастолический шум, обычно регистрируемый в пятом межреберье по левой нарастернальной линии, носящий характер пресистолического шума с ранним началом и ранним окончанием (его осцилляции не наслаиваются на 1-й тон). Шум ромбовидной формы. У нижнего края грудины можно обнаружить «щелчок открытия» трехстворчатого клапана. В остальном выражена мелодия сложного многоклапанного порока сердца. Все аускультативные признаки трехстворчатого стеноза лучше регистрируются (как и выслушиваются) на высоте вдоха.

Течение. Изолированная («чистая») форма стеноза правого венозного отверстия бывает очень редко. Состояние больного сравнительно удовлетворительное, несмотря на раннее развитие застоя, главным образом в печени. Клинические проявления стеноза, сочетающегося с поражением других клапанов сердца, часто бывают затушеваны симптомами порока клапанов левого желудочка. При отсутствии порока клапанов левого желудочка и хорошей компенсации порока правым предсердием течение может быть длительным, спокойным, при наличии его оно определяется главным образом поражением клапанного аппарата левого сердца и состоянием миокардя. С ослаблением правого предсердия и появлением мерцательной аритмии застой в большом круге увеличивается, и общее состояние больного прогрессивно ухудшается.

Осложнения. Нередко возникает мерцательная аритмия. К числу тяжелых осложнений относят образование тромбов в правом предсердии и легочные эмболии. Иногда развивается вторичный септический эндокардит. В отдельных случаях возникает аневризма правого предсердия.

Дифференциальная диагностика. Необходимо исключить сдавливающий перикардит, экссудативный перикардит, недостаточность трехстворчатого клапана, незаращение овального отверстия, цирроз печени. Трудность исключения этих заболеваний усугубляется тем, что изолированный стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия наблюдается очень редко, но часто сочетается с поражением других клапанов. В неясных случаях проводится катетеризация полостей сердца с регистрацией в них давления, а также ангиокардиография.

Лечение. Радикально оперативное устранение механического препятствия — трикуспидальная комиссуротомия. В настоящее время оперативная техника позволяет устранить в течение одной операции как митральный, так и трикуспидальный стеноз. Консервативное лечение при стенозе такое же, как и при недостаточности трехстворчатого клапана, т. е. направлено на симптоматическое лечение недостаточности кровообращения.

Прогноз определяется в значительной мере поражением клапанного аппарата левого сердца и аорты, состоянием миокарда и активностью ревматизма. Присоединение трехстворчатого стеноза значительно ухудшает прогноз. В случае успешной трикуспидальной комиссуротомии прогноз лучше.

Профилактика развития порока заключается в предупреждении ревматизма и его рецидивов.

Список заболеваний сердца

Для лечения сердца, Кардиология

Ce;tybt (cttyjp) ghfdjuj ghtlcthlyj-;tkeljxrjdjuj jtdthctdbz (tht[ctdjhxftsq bkb thbrecgblfkmysq cttyjp) — jtyjcbttkmyj htlrbq ghbj,htttyysq gjhjr cthlwf, ghb rjtjhjv dcktlctdbt gjhf;tybz tht[ctdjhxftjuj rkfgfyf ce;fttcz, ghfdjt ghtlcthlyj-;tkeljxrjdjt jtdthctbt, xtj ghbdjlbt r pfthelytyb. gjctegktybz rhjdb dj dhtvz lbfctjks bp ghfdjuj ghtlcthlbz b ghfdsq ;tkeljxtr. Chtlb dct[ ghbj,htttyys[ gjhjrjd cjctfdkztt 6-8 % ckexftd, xfot dctuj d rjv,byfwbb c vbthfkmysv (f byjulf b c fjhtfkmysv) cttyjpjv; rhjvt tjuj, gjxtb dctulf jtvtxfttcz b ytljctftjxyjctm tht[ctdjhxftjuj rkfgfyf. 'tbjkjubz. Ghbj,htttyysq cttyjp tht[ctdjhxftjuj rkfgfyf gjxtb dctulf htdvftbxtcrjuj ghjbc[j;ltybz. Yfvyjuj ht;t ghbxbyjq tuj vj;tt ,stm pftz;yjq ctgtbxtcrbq 'yljrfhlbt. Dhj;ltyyjt ce;tybt ghfdjuj ghtlcthlyj-;tkeljxrjdjuj jtdthctbz d[jlbt cjctfdyjq xfctm. d ljdjkmyj htlrj dcthtxf.oe.cz ,jktpym ',ittqyf, rfr cfvjctjzttkmyjt pf,jktdfybt yf,k.lfttcz jxtym htlrj. Gftjutytp b bpvtytybt utvjlbyfvbrb. Pfthelytybt rhjdjtjrf bp ghfdjuj ghtlcthlbz d ghfdsq ;tkeljxtr dj dhtvz lbfctjks bp-pf ce;tybz ghfdjuj ghtlcthlyj-;

Вся информация на сайте включая рецепты размещена и распространяется в виде «как есть» и не стимулирует Вас к каким-либо действиям. Администрация сайта не несет ответственности за правильность описания лекарственных средств и рецептов, один неправильно определенный симптом, может привести к ошибке. Настоятельно рекомендуем проконсультироваться с врачом.

Украина онлайн Страховые компании и Банки Украины