+ О справочнике

+ Заболевания

+ Средства лечения

Алфавитный указатель:

А

Б

В

Г

Д

Ж

З

И

К

Л

М

Пособие по кардиологии

Сужение (стеноз) устья аорты (аортальный стеноз)

Пульс при выраженном пороке малой амплитуды, медленно нарастает и так же медленно снижается, редкий (pulsus parvus, tardus et rarus). Артериальное давление обычно снижено (систолическое и пульсовое), венозное давление и скорость кровотока изменяются лишь при нарушении кровообращения в большом и малом кругах.

Рентгенологически подтверждается увеличение левого желудочка, более значительное при развитии сердечной недостаточности. В случае прогрессирования последней увеличивается также левое предсердие, а затем и правый желудочек. Аорта расширена в связи с тем, что вихревые движения крови вызывают выбухание ее стенок, а повреждение эластических элементов усиливает аневризматическое выпячивание. Видна усиленная пульсация аорты в месте ее расширения. В ряде случаев выявляется обызвествление клапанов (чаще при «чистом» стенозе, а также у лиц пожилого возраста). В период выраженной декомпенсации можно обнаружить изменения сосудов малого круга в виде признаков венозной легочной гипертензии.

На электрокардиограмме нередко выявляются отклонения электрической оси влево, полугоризонтальная или горизонтальная электрическая позиция по Вильсону, четкие признаки гипертрофии левого желудочка. При длительно существующем пороке может быть полная блокада левой ножки пучка Гиса (обеих ее ветвей или одной из них). Признаки гипертрофии правого желудочка даже в далеко зашедших случаях правожелудочковой недостаточности могут отсутствовать, так как они перекрываются признаками значительной гипертрофии левого желудочка. При нарушении функции левого желудочка и включении в компенсацию левого предсердия могут появиться ЭКГ-признаки его гипертрофии.

На фонокардиограмме, записанной с верхушки сердца, в 50 % случаев регистрируется «систолический толчок» (или тон изгнания) — несколько коротких колебаний после 1-го тона. Этот признак чаще встречается при врожденном аортальном стенозе. Во втором межреберье справа и на рукоятке грудины через небольшой интервал после 1-го тона хорошо выражен систолический шум ромбовидной или овальной формы (колебания вначале нарастают, а затем уменьшаются). Такая форма шума сохраняется при записи с отдаленных точек (над верхушкой, в точке Боткина), что важно для дифференциальной диагностики шума при аортальном стенозе и систолического шума митральной недостаточности. Амплитуда 2-го тона над аортой снижена.

На сфигмограмме сонной артерии выявляется замедленный подъем кривой с зазубринами (На восходящей ее части, изменение вершины кривой в виде плато, часто с многочисленными вибрациями, отсутствие или сглаженность дикротической волны.

Классификация, течение. Большинство авторов предлагают делить аортальный стеноз на 5 стадий:

I — только аускультативные признаки порока;
II — одышка при умеренной физической нагрузке;
III — ангинозная боль при нагрузке, значительно выраженная одышка, умеренное расширение сердца;
IV — выраженная левожелудочковая недостаточность, одышка, сердечная астма, отек легких, обмороки;
V — общая декомпенсация с одышкой в состоянии покоя, с тяжелой тотальной недостаточностью сердца.

По Б. П. Соколову (1967), различают 4 стадии порока:

стадия О — больные не предъявляют никаких жалоб, хорошо переносят физическую нагрузку;
стадия I — стадия начальных клинических проявлений (головокружение, головная боль, стенокардия при физической нагрузке, а иногда и в покое; нерезкая одышка при физическом напряжении);
стадия II — выраженная клиническая картина заболевания; в этой стадии выделяют ишемический тип (доминируют приступы стенокардии) и застойный тип (доминируют одышка, приступы кардиальной астмы);
стадия III — тотальная сердечная недостаточность, когда к признакам застоя в малом круге кровообращения присоединяются явления правожелудочковой недостаточности. Приблизительно такие же стадии с подробной детализацией степени сужения аортального отверстия, изменения гемодинамики и симптоматики предлагает выделять и В. X. Василенко (1977).

Как уже отмечалось, одной из характерных особенностей течения аортального стеноза является сохранение в течение длительного периода (20—30 лет) времени компенсации. Период декомпенсации (вначале лево-, а затем правожелудочковой и тотальной), наоборот, продолжается сравнительно недолго (1—2 года). Смерть может наступить не только от сердечной недостаточности, но также от нарушения коронарного или мозгового кровообращения.

Осложнения. Развивающиеся лево- и правожелудочковая недостаточность являются этапами течения аортального стеноза, хотя могут рассматриваться и как осложнение. Один из частых клинических проявлений порока — коронарная недостаточность, которая может закончиться инфарктом миокарда, особенно у лиц пожилого возраста с сопутствующим коронаросклерозом. Могут быть блокады: полная левой ножки пучка Гиса и предсердно-желудочковая. В стадии тотальной сердечной недостаточности иногда развивается мерцательная аритмия.

Другие осложнения: затяжной септический эндокардит (наблюдается реже, чем при недостаточности клапанов аорты), пневмония (в период декомпенсации аортального стеноза), эмболия легочной артерии, нарушение мозгового кровообращения.

Дифференциальная диагностика. Аортальный стеноз прежде всего следует отличать от заболеваний и состояний, сопровождающихся систолическим шумом над основанием сердца, часто связанным с относительным сужением устья аорты. К ним относятся аневризма аорты, атероматоз аорты, сифилитический мезаортит, анемня, функциональные систолические шумы у лиц молодого возраста. Труднее исключить легкую степень аортального стеноза у пожилых больных, у которых определяется систолический шум на аорте. Против сужения устья аорты в подобных случаях свидетельствует мягкий дующий тембр шума. Следует иметь в виду, что в этих случаях часто хорошо выражен 2-й тон или повышено артериальное давление. В последнем случае 2-й тон над аортой акцентирован. При атеросклерозе аорты он корткий, с металлическим оттенком. Каждое из приведенных заболеваний имеет характерную рентгенологическую картину изменения тени сердца и аорты, отличающуюся от аортального стеноза.

Важно исключить недостаточность митрального клапана, особенно в тех случаях аортального стеноза, когда систолический шум хорошо проводится на верхушку сердца. Однако при митральной недостаточности пульс обычно не изменен (нет малого, медленного и редкого пульса) или учащей, иная конфигурация сердца и сосудистой тени (гипертрофия левого предсердия, отсутствие расширения аорты). Эпицентр шума при митральной недостаточности в области верхушки (при аортальном стенозе во втором межреберье справа или на рукоятке грудины) проводится в подмышечную область, чего никогда не наблюдается при систолическом шуме аортального стеноза. Рентгенологически при стенозе аортального отверстия нередко обнаруживается кальциноз в области аорты (при митральной недостаточности он может быть в области митрального кольца). При митральной недостаточности 2-й тон над основанием сердца усилен, при аортальном стенозе — ослаблен. Наконец, при этих двух пороках различна графическая картина систолического шума на фонокардиограмме: пансистолический шум при митральной недостаточности и ромбовидный при аортальном стенозе.

Сходные клинические признаки могут наблюдаться при врожденных пороках. При дефекте межжелудочковой перегородки эпицентр систолического шума и дрожания располагается ниже, чем при аортальном стенозе, и у левого края грудины, с самого начала имеется гипертрофия правого желудочка, шум слабо проводится в сонные артерии. При стенозе легочной артерии эпицентр шума находится слева (а не справа) от грудины, шум слабо проводится на сонные артерии, имеется гипертрофия правого желудочка. По аналогичным признакам можно отличить также незаращение артериального протока. Наконец, при коарктации аорты, также характеризующейся систолическим шумом, он лучше выслушивается слева и сзади в межлопаточной области. Имеются признаки коллатерального кровообращения на груди, верхнем плечевом поясе, усиленная пульсация артерий верхних и пониженная пульсация артерий нижних конечностей с большой разницей артериального давления (артериальная гипертензия в плечевых артериях и отсутствие ее в бедренных).

Лечение. Специфических методов консервативного лечения аортального стеноза нет. Проводимое медикаментозное лечение, по существу, является профилактическим и симптоматическим. Кроме устранения физического перенапряжения, неблагоприятных внешних условий, предупреждения инфекционных заболеваний, проведения противорецидивных противоревматических курсов, по общим правилам проводится лечение сердечной недостаточности и возникающих при стенозе устья аорты осложнений. Как и при аортальной недостаточности, не следует стремиться замедлять ритм сердца, т. е. из гликозидов предпочтительнее назначать строфантин и коргликон. Стенокардия хорошо поддается лечению комбинацией препаратов нитроглицерина продленного действия и β-адреноблокаторов.

Аортальный стеноз можно ликвидировать хирургическим путем. Производится аортальная вальвулотомия либо протезирование аортального клапана. Операция показана больным с выраженным пороком, ограничивающим физическую активность больного и снижающим трудоспособность. В случаях тяжелой сердечной и коронарной недостаточности (инфаркт миокарда) проводится консервативное лечение.

Прогноз зависит от выраженности стеноза и состояния сократительной способности миокарда. Больные обычно живут долго, не предъявляя особых жалоб. Ухудшают прогноз прогрессирование стеноза и нарушение функционального состояния миокарда под влиянием ревматических атак, коронарной недостаточности, интеркурентных инфекций и т. д. В этих случаях может развиться сердечная недостаточность, вначале по лево-, а затем и по правожелудочновому типу. Ухудшают прогноз также учащение и утяжеление боли в области сердца, чувство дурноты и головокружения.

Профилактика стеноза устья аорты аналогична осуществляемой при ревматизме, атеросклерозе и затяжном септическом эндокардите. Предотвратить возникновение или прогрессирование порока можно успешным и своевременным лечением этих заболеваний.

1|2

Gekmc ghb dshf;tyyjv gjhjrt vfkjq fvgkbtels, vtlktyyj yfhfctftt b tfr ;t vtlktyyj cyb;fttcz, htlrbq (pulsus parvus, tardus et rarus). Fhtthbfkmyjt lfdktybt j,sxyj cyb;tyj (cbctjkbxtcrjt b gekmcjdjt), dtyjpyjt lfdktybt b crjhjctm rhjdjtjrf bpvtyz.tcz kbim ghb yfheitybb rhjdjj,hfotybz d ,jkmijv b vfkjv rheuf[. Htytutyjkjubxtcrb gjltdth;lfttcz edtkbxtybt ktdjuj ;tkeljxrf, ,jktt pyfxbttkmyjt ghb hfpdbtbb cthltxyjq ytljctftjxyjctb. D ckexft ghjuhtccbhjdfybz gjcktlytq edtkbxbdfttcz tfr;t ktdjt ghtlcthlbt, f pfttv b ghfdsq ;tkeljxtr. Fjhtf hfcibhtyf d cdzpb c ttv, xtj db[htdst ldb;tybz rhjdb dspsdf.t ds,e[fybt tt cttyjr, f gjdht;ltybt 'kfctbxtcrb[ 'ktvtytjd ecbkbdftt fytdhbpvftbxtcrjt dsgzxbdfybt. Dblyf ecbktyyfz gekmcfwbz fjhts d vtctt tt hfcibhtybz. D hzlt ckexftd dszdkzttcz j,spdtctdktybt rkfgfyjd (xfot ghb «xbctjv» cttyjpt, f tfr;t e kbw gj;bkjuj djphfctf). D gthbjl dshf;tyyjq ltrjvgtycfwbb vj;yj j,yfhe;btm bpvtytybz cjceljd vfkjuj rheuf d dblt ghbpyfrjd dtyjpyjq ktujxyjq ubgthttypbb. Yf 'ktrthjrfhlbjuhfvvt ythtlrj dszdkz.tcz jtrkjytybz 'ktrthbxtcrjq jcb dkt

Вся информация на сайте включая рецепты размещена и распространяется в виде «как есть» и не стимулирует Вас к каким-либо действиям. Администрация сайта не несет ответственности за правильность описания лекарственных средств и рецептов, один неправильно определенный симптом, может привести к ошибке. Настоятельно рекомендуем проконсультироваться с врачом.

Украина онлайн