+ О справочнике

+ Заболевания

+ Средства лечения

Алфавитный указатель:

А

Б

В

Г

Д

Ж

З

И

К

Л

М

Пособие по кардиологии

Гепарин

Гепарин — антикоагулянт, принимающий участие в механизме свертывания крови: тормозит все три фазы свертывания крови — образования тромбопластина, тромбина и фибрина. Все же основным свойством гепарина как антикоагулянта является его антитромбиновое действие. Он связывает (ингибирует) циркулирующий в крови тромбин, выключает его из реакции и этим предотвращает превращение фибриногена в фибрин, т. е. образование тромба или его прогрессирование. В связи с тем что гепарин непосредственно включается в процесс свертывания крови и прерывает ход этой реакции, его называют антикоагулянтом прямого действия.

Добавление к гепарину небольшого количества плазмы приводит к усилению его действия в несколько раз. Предполагают, что для антикоагулянтного действия гепарина необходим компонент, присутствующий в альбуминовой фракции плазмы. Этот компонент был назван комплементом гепарина, или кофактором. По заключению ряда авторов, им является антитромбин III. Гепарин усиливает сродство антитромбина III и тромбина и за счет этого ускоряет нейтрализацию тромбина, т. е. катализирует ускорение реакции тромбин — антитромбин III. При этом ускоряется инактивирование тромбина антитромбином III и повышается его потребление гепарином.

Имеются сведения, что под влиянием гепарина снижается количество тромбоцитов, уменьшается склонность к агрегации и адгезии. Это действие препарата выражено, очевидно, лишь при достаточно высоких дозах. Он способствует стабилизации фибринполимера (растворимого фибрина), активирует фибринолиз. Последнее связано, очевидно, с его способностью образовывать гепарино-белковые комплексы, обладающие фибринолитической активностью, а также с активацией липопротеидной липазы. Фибринолитическая активность крови под влиянием гепарина повышается за счет снижения содержания антиплазминов. Таким образом, гепарин потенцирует фибринолиз, хотя сам не может вызвать лизис тромбов.

Основные фармакологические свойства гепарина (кроме антикоагулянтного), используемые с лечебной и профилактической целью при различных заболеваниях: анальгезирующее, антикатехоламинное, противогипоксическое и противодистрофическое, противовоспалительное, противоаллергическое, противогистаминное, противосеротонинное и противоатеросклеротическое, диуретическое действие с выделением ионов натрия и сбережением ионов калия, улучшает коронарное кровообращение и микроциркуляцию, энергообеспечение сердечной деятельности, повышает сократительную способность миокарда, стабилизирует проницаемость соединительнотканных структур и клеточных мембран, улучшает регенеративные процессы, снижает артериальное давление. В основе антитоксического действия гепарина лежит повышенная его способность образовывать комплексные соединения (например, с белками).

Каждый из перечисленных эффектов гепарина выражен то в большей, то в меньшей степени и в настоящее время может быть использован не как основной, а чаще как вспомогательный в комплексном лечении заболевания.

Гепарин (тромболиквин, ветрен) выпускается в виде натриевой и кальциевой соли. Натриевая соль гепарина быстро разрушается тканями организма, в связи с чем дает непродолжительный эффект. Препятствовать действию гепарина как антикоагулянта могут высокий гиперкоагуляционный потенциал крови, низкий уровень гепарина, антитромбинов, высокий уровень антигепариновых субстанций, т. е. факторы, обусловливающие предтромботическое состояние.

Выпускается препарат во флаконах по б мл с активностью 5000 ЕД/мл. Вводят внутривенно, внутримышечно и подкожно под контролем времени свертывания крови (лучше по Ли—Уайту). При достаточной концентрации препарата в крови время свертывания должно быть удлинено в среднем в 2—3 раза по сравнению с нормой.

При внутривенном введении угнетение свертывания крови наступает почти немедленно, при введении в мышцу и под кожу (обычно надчревной области живота) — через 45—60 мин. После внутривенного и внутримышечного введения терапевтический эффект продолжается до 4—6 ч, после подкожного введения — до 8—11 ч.

Однократная и суточные дозы гепарина при проведении антикоа-гулянтной терапии определяются в зависимости от исходного состояния свертываемости крови (гипокоагуляция, норма, гиперкоагуляция), толерантности больного и индивидуальной чувствительности к гепарину.

Как показали экспериментальные и клинические исследования, однократная доза гепарина даже 10 000 ЕД не всегда достаточна дЛя поддержания выраженной гипокоагуляции крови в течение 4 ч. Таким образом, возникает необходимость частого контроля времени свертывания крови перед каждым введением гепарина и назначения соответствующей дозы, которая обеспечила бы до следующего введения препарата (в течение 4 ч) удлинение времени свертывания крови в 2—3 раза по сравнению с нормой.

В нашей клинике выработана следующая примерная схема дозировок гепарина в зависимости от исходного времени свертывания крови: до 2 мин (по Бюркеру) и до 5 мин (по Ли—Уайту) — 20 000 ЕД; соответственно до 3—5 и 5—10 мин— 15 000 ЕД; до 6—12 и 11—18 мин— 10 000 ЕД; свыше 20 и 25 мин инъекция пропускается. Такое применение гепарина при остром тромбозе, инфаркте миокарда мы называем антикоагулянтной терапией с «управляемой гипокоагуляцией крови».

При описанной методике суточная доза гепарина при инфаркте миокарда в первые 3 суток составляет в среднем 84 300 ± 6 800 ЕД с колебаниями от 30 000—40 000 ЕД (в 9,1 % случаев) до 100 000— 120 000 ЕД (в 11,3% случаев). У большинства же больных (72,3% случаев) она равна 70 000 — 80 000 ЕД.

В острых случаях гепарин лучше всего вводить внутривенно (струйно через каждые 4 ч или капельно) или первый раз внутривенно, а затем внутримышечно через каждые 4 ч не менее 5—7 дней. Последние годы в основном в зарубежных клиниках все чаще со 2—3-го дня начинают вводить гепарин подкожно (3—4 раза в день по 10 000—20 000 ЕД) или переходят на кальция гепаринат — препарат пролонгированного действия. Однако и в этих случаях следует вводить гепарин под контролем времени свертывания крови, а еще лучше показателей коагулограммы и фибринолиза для выявления тромбофилии (см. «Состояние предтромботическое»).

При отмене гепарина и переходе к лечению непрямыми антикоагулянтами, если действие непрямых антикоагулянтов еще не дало терапевтического эффекта, могут возникнуть более или менее короткие, но нежелательные периоды гиперкоагуляции крови. В связи с этим антикоагулянты непрямого действия назначают с учетом их скрытого периода действия, длительность которого зависит как от препарата, так и от чувствительности к нему больного. Антикоагулянты непрямого действия назначают не позже чем за 2 дня до отмены гепарина с учетом показаний индекса Квика (протромбинового индекса), величина которого при отмене гепарина должна находиться на «терапевтическом уровне» (40—50 % и не выше 60 %). Еще лучше с самого начала развития тромбоза наряду с гепарином в соответствии со временем свертывания крови под тщательным контролем этого показателя и индекса Квика (протромбинового индекса) назначать непрямые антикоагулянты.

При одновременном введении гепарина и неодикумарина, например больным инфарктом миокарда, средняя суточная доза гепарина в первые 3 дня заболевания снижается с (84 300 ± 6800) ЕД до (58200 ±2100) ЕД, наблюдаются более благоприятные изменения со стороны свертываемости крови и фибринолиза. Геморрагические осложнения при таком применении гепарина (с последующим и одновременным назначением непрямых антикоагулянтов) обычно наблюдаются редко (в 3,1—5,7 %) и не чаще, чем у больных, которым проводится лечение без антикоагулянтов. При таком лечении инфаркта миокарда частота разрывов мышцы сердца не увеличивается, а эффективность лечения повышается: уменьшаются сила и продолжительность болевого синдрома, частота развития аневризм и рецидивов инфаркта миокарда и т. д.

Однако даже при таком применении гепарина все признаки тромбофилии полностью не ликвидируются, т. е. и этот вид лечения требует усовершенствования. Одним из таких путей, по нашим данным, является постоянная внутривенная капельная инфузия гепарина больным с острыми тромбозами и инфарктом миокарда в течение 5—7 дней в отделениях (блоках, палатах) интенсивного наблюдения, лечения и реанимации. При этом суточная доза гепарина для поддержания постоянной гипокоагуляции крови снижается до 25 000— 30 000 ЕД.

Если при лечении гепарином определяется высокая к нему толерантность (отсутствие гипокоагуляции, недостаточная гипокоагуляция), это может быть связано с недостатком антитромбина. Для проведения адекватного лечения необходимо восполнение этого недостатка.

Для ликвидации предтромботического состояния (профилактики тромбоэмболических осложнений) могут быть рекомендованы следующие схемы применения гепарина.

  1. При остром тромбозе каждые 4 ч внутривенно или внутримышечно по 10 000—20 000 ЕД в течение 5—7, либо в течение 2— 3 дней с подключением непрямых антикоагулянтов с самого начала применения гепарина или с переходом на непрямые антикоагулянты (последние назначают не позже чем за 2 дня до отмены гепарина).
  2. Та же схема, но в течение первых 3 дней с последующим снижением суточной дозы препарата каждые последующие 3 дня на 10 000 ЕД и подключением на 2-й неделе, когда гепарин не поддерлишает достаточной гипокоагуляции крови, непрямых антикоагулянтов. После окончания введения гепарина (обычно после 3-й недели) переходят на прием только непрямых антикоагулянтов.
  3. Та же схема, но препарат вводится с 4-часовым интервалом лишь в течение 1-х суток (по 10 000—20 000 ЕД на инъекцию). На 2-е сутки количество инъекций сокращается до 4, на 3-й — до 3, па 4-е — до 2, на 5-е — до 1. Лучше со 2-го по 5-й день вводить гепарин подкожно, а не внутривенно или внутримышечно. Затем гепарин в дозе 10 000 ЕД вводят ежедневно или через день (всего 15— 20 введений).
  4. Внутривенно, внутримышечно или подкожно по 10 000 ЕД (1— 2 раза в сутки) в течение 15—20 дней.
  5. Внутривенно, внутримышечно или подкожно по 10 000 ЕД через день в течение 30—40 дней или 2 раза в неделю в течение 40—45 дней.

Первая схема лечения гепарином рекомендуется при острых состояниях (острая коронарная недостаточность, мелкоочаговый инфаркт миокарда, очаговая дистрофия миокарда коронарогенного и метаболического происхождения, резко выраженные признаки гиперкоагуляции крови и угнетения фибринолиза, IV степень предтрокбо-тического состояния по индексу тромбофилии). В менее острых случаях (частые и упорные приступы стенокардии, нестабильная стенокардия, менее выраженные признаки гиперкоагуляции крови и угнетения фибринолиза, III и IV степени предтромботического состояния но индексу тромбофилии) можно рекомендовать 2-ю и 3-ю схемы. И, наконец, в случае еще менее выраженных изменений (хроническая коронарная недостаточность с нечастыми приступами стенокардии, атеросклероз, очаговые изменения при инфекционно-аллергических миокардитах, I и II степени предтромботического состояния по индексу тромбофилии при различных сердечно-сосудистых заболеваниях) можно применить 4-ю и 5-ю схемы. Последние 2 схемы могут быть использованы и в амбулаторной практике. При положительном терапевтическом эффекте гепарин по последней схеме может применяться в течение 5—6 мес и даже 1 года.

При необходимости вместе с гепарином можно назначать антикоагулянты непрямого действия так же, как на фоне непрямых антикоагулянтов может быть применен гепарин.

Имеются указания о возможности сублингвального применения Гепарина для лечения больных хронической коронарной недостаточностью, церебральным атеросклерозом. При этом гепарин принимают в чистом виде по 4—5 капель (на сахаре под язык) или в смеси с валидолом, липокаином, Специально для этого выпускаются препараты «в а л о г е п а р», «г е п а р и н-L» и др. Однако вряд ли такая доза гепарина (5 капель содержат приблизительно 1000—1250 ЕД) может оказать гипокоагулянтное действие.

Гепарин применяют также в виде ингаляций, электро- и фонофо-реза, мазей. В таких случаях в большей степени выражено местное, а не общее действие гепарина.

Для лечения тромботических осложнений гепарин по-прежнему применяется в основном парентерально.

Вся информация на сайте включая рецепты размещена и распространяется в виде «как есть» и не стимулирует Вас к каким-либо действиям. Администрация сайта не несет ответственности за правильность описания лекарственных средств и рецептов, один неправильно определенный симптом, может привести к ошибке. Настоятельно рекомендуем проконсультироваться с врачом.

Украина онлайн Страховые компании и Банки Украины