+ О справочнике

+ Заболевания

+ Средства лечения

Алфавитный указатель:

А

Б

В

Г

Д

Ж

З

И

К

Л

М

Пособие по кардиологии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Клиника, классификация. В связи с тем что острота клинической картины ТЭЛА зависит прежде всего от локализации процесса, различают тромбоэмболии основного ствола и главных ветвей легочной артерии, тромбоэмболии средних и мелких ветвей легочной артерии.

Современным требованиям клиники отвечает клинико-анатомическая классификация ТЭЛА (П. М. Злочевский, 1978). В ее основу положен сравнительно точный суммарный учет величины легочнососудистой обтурации в процентном выражении. Расчет делается на основе известных гемодинамических вычислений, согласно которым бассейн правой легочной артерии составляет 55 %, а каждая из нижнедолевых ветвей — 20—25 % малого круга кровообращения. Тромбоэмболическая обтурация может быть:

1) сверхмассивной (стволовой) в пределах 75—100 %.;
2) массивной — 45—75 %;
3) немассивной (долевой) — 15—45%; 4) мелкой—менее 14%.; 5) мельчайшей (микрососудистой).

Если больной сразу не погибает от ТЭЛА, формируется, инфаркт легких. Это происходит по меньшей мере через 21 ч после обтурации легочного сосуда; полное его развитие длится до 5—7 суток, затем начинается организация краевых областей. Иш|аркт легких может закончиться: мелкими ателектазами (30 %, больных); илевритом (почти 35% больных); пневмонией (в среднем у 90% больных); абсцедированием и эмпиемой (у 5—10 % больньх).

Клиника ТЭЛА чрезвычайно многообразна. Существующие классификации ТЭЛА мало удовлетворяют клиницистов, так как в них часто используется субъективный принцип отсчета времени от начала клинических проявлений до наступления легального исхода. По одной из таких классификаций выделяются формы.:

1) молниеносная Гили синкопальная);
2) острая (быстрая) с наступлением смерти в течение нескольких десятков минут;
3) подострая (замедленная) с наступлением смерти через несколько часов и даже дней;
4) хроническая, когда правожелудочковая недостаточность в течение нескольких месяцев или лет прогрессирует;
5) рецидивирующая, или хроническая рецидивирующая, с ремиссиями различной продолжительности и многократными рецидивами;
6) стертая, или малая. Приведенная классификация может быть использована для характеристики клинического течения тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей; при этом достаточно выделения лишь трех основных вариантов — острого, подострого и рецидивирующего.

Острое течение (у 30—35 % больных) сопряжено с крупной или массивной тромбоэмболией, в части случаев завершается молниеносным или быстрым летальным исходом. При этом на фоне предшествующего полного благополучия развиваются такие симптомы, как острая (кинжальная) боль за грудиной, сочетающаяся с резкой одышкой и цианозом; явления коллапса с одновременным вздутием шейных вен (повышение венозного давления) и возможным быстрым набуханием и болезненностью печени; усиленная пульсация во втором и третьем межреберьях слева; появление акцента 2-го тона над легочной артерией с систолическим, а иногда и диастолическим шумами; ритм галопа у мечевидного отростка.

Подострое течение (у 45—50 % больных) связано, как правило, с нарастающим легочным тромбозом, наслаивающимся на первоначально мелкие или крупные тромбоэмболы и обусловленным нередко запоздалым и неадекватным лечением, и проявляется прогрессирующей дыхательной и правожелудочковой недостаточностью, симптомами плевропневмонии и частым кровохарканьем.

Рецидивирующее течение (у 15—25% больных) отличается повторными, до 2—5 раз и более, острыми приступами, почти всегда вследствие мелкой тромбоэмболии, чаще с благоприятным исходом. Рецидивы могут протекать под маской кратковременных обмороков, приступов одышки, необъяснимой лихорадки, атипичной стенокардии, пневмонии, сухого плеврита.

Следует иметь в виду, что даже малые, порой «субклинические» тромбоэмболии, проявляющиеся внезапной, хотя и небольшой болью при дыхании, ограниченным плевритом,, быстро проходящим приступом учащенного дыхания и тахикардией, приступом небольшого коллаптоидного состояния, служат нередко предвестником грозной, часто фатальной тромбоэмболии.

В диагностике ТЭЛА большое значение должно придаваться обследованию венозной системы.

Наиболее закономерными признаками ТЭЛА независимо от особенностей клинического течения являются одышка, цианоз, коллапс и кровохарканье (особенно при сочетании их с симптомами плевропневмонии). Коллапс, одышка и ангинозный приступ со страхом смерти наиболее характерны для острого начала заболевания. Подострое течение чаще начинается с признаков плевропневмонии и кровохарканья. Рецидивирующее течение отличается повторными приступами внезапной одышки и кратковременного коллапса. Прогностически неблагоприятны, кроме остроты развития симптомов, нарушения сердечного ритма, брадипноэ, отек легких, а также непроизвольная дефекация. Имеет место определенная зависимость клинических проявлений ТЭЛА от нозологической формы основного заболевания. Так, острое течение осложнения отмечается обычно при инфаркте миокарда; подострое—при сердечной декомпенсации, тяжелой церебро-сосудистой патологии и злокачественных новообразованиях; рецидивирующее — при частых обострениях хронического тромбофлебита нижних конечностей. Острое течение нередко наблюдается у больных в послеоперационный период.

Одышка при ТЭЛА, возникая с самого начала осложнения, протекает, как «тихая» одышка (без шумного дыхания, форсированных движений грудной клетки и т. д.). Лишь у части больных, как правило, на фоне предшествующих заболеваний одышка может носить экспираторный бронхоспастический характер с жестким дыханием и сухими хрипами в легких. Частота дыханий в одну минуту бывает различной (в среднем 30, иногда достигает 72).

Столь же постоянно, как одышка, при ТЭЛА наблюдается тахикардия с частотой сердечных сокращений от 90 до 160 в 1 мин. Среди нарушений ритма превалирует экстрасистолия, хотя возможна и мерцательная аритмия.

Нередко наблюдается несоответствие между интенсивностью одышки и тахикардии и общим состоянием больного.

Выраженный цианоз обычно бывает при массивной ТЭЛА, при сверхмассивной (стволовой) ТЭЛА он наиболее резко выражен, вплоть до чугунного цвета. Чаще же доминирует не цианоз, а бледность кожи (она приобретает пепельный оттенок). Если же бывает цианоз, то он выявляется обычно на фоне более или менее выраженной бледности (пепельно-серая окраска кожи). Чаще всего выражен акроцианоз, особенно ногтей.

Боль за грудиной и в области грудной клетки может быть разнообразного характера, а не только типа кинжальной и псевдокоронарной. Ее отсутствие еще не говорит об отсутствии ТЭЛА. Гораздо реже болевой синдром встречается у больных с выраженной хронической недостаточностью кровообращения. Боль может быть и плеврального происхождения, тогда она связана с дыханием, а при аускультации легких выслушивается шум трения плевры. Наконец, боль может локализоваться в правом подреберье, сопровождаться парезом кишок, ложноположительными симптомами раздражения брюшины и т. д. (за счет правостороннего диафрагмального плеврита или острого набухания печени, отека стенки и ложа желчного пузыря).

Следует особо подчеркнуть сочетание при ТЭЛА коллаптоидного состояния с повышением венозного давления, что проявляется, с одной стороны, малым пульсом, а с другой стороны, набуханием шейных вен. При этом артериальное давление снижается дважды: первый раз рефлекторно еще до возникновения болевого синдрома (снижение давления держится не более 15 мин) и второй раз вследствие значительной обтурации легочного сосудистого русла.

1|2|3|4

Rkbybrf, rkfccbabrfwbz. D cdzpb c ttv xtj jcthjtf rkbybxtcrjq rfhtbys T'KF pfdbcbt ght;lt dctuj jt kjrfkbpfwbb ghjwtccf, hfpkbxf.t thjv,j'v,jkbb jcyjdyjuj ctdjkf b ukfdys[ dttdtq ktujxyjq fhtthbb, thjv,j'v,jkbb chtlyb[ b vtkrb[ dttdtq ktujxyjq fhtthbb. Cjdhtvtyysv tht,jdfybzv rkbybrb jtdtxftt rkbybrj-fyftjvbxtcrfz rkfccbabrfwbz T'KF (G. V. Pkjxtdcrbq, 1978). D tt jcyjde gjkj;ty chfdybttkmyj tjxysq cevvfhysq extt dtkbxbys ktujxyjcjcelbctjq j,tehfwbb d ghjwtytyjv dshf;tybb. Hfcxtt ltkfttcz yf jcyjdt bpdtctys[ utvjlbyfvbxtcrb[ dsxbcktybq, cjukfcyj rjtjhsv ,fcctqy ghfdjq ktujxyjq fhtthbb cjctfdkztt 55 %, f rf;lfz bp yb;ytljktds[ dttdtq — 20—25 % vfkjuj rheuf rhjdjj,hfotybz. Thjv,j'v,jkbxtcrfz j,tehfwbz vj;tt ,stm: 1) cdth[vfccbdyjq (ctdjkjdjq) d ghtltkf[ 75—100 %.; 2) vfccbdyjq — 45—75 %; 3) ytvfccbdyjq (ljktdjq) — 15—45%; 4) vtkrjq—vtytt 14%.; 5) vtkmxfqitq (vbrhjcjcelbctjq). Tckb ,jkmyjq chfpe yt gjub,ftt jt T'KF, ajhvbhettcz, byafhrt kturb[. 'tj ghjbc[jlbt gj vtymitq vtht xthtp 21 x gjckt j,tehfwbb ktujxyjuj cjcelf; gjkyjt

Вся информация на сайте включая рецепты размещена и распространяется в виде «как есть» и не стимулирует Вас к каким-либо действиям. Администрация сайта не несет ответственности за правильность описания лекарственных средств и рецептов, один неправильно определенный симптом, может привести к ошибке. Настоятельно рекомендуем проконсультироваться с врачом.

Украина онлайн