Миграция водителя ритма

Миграция водителя ритма — постепенное перемещение источника импульсов между синусовым и предсердно-желудочковым узлами. Различают несколько вариантов миграции водителя ритма.

Блуждающий ритм в синусовом узле. Импульс мигрирует между отдельными группами клеток в синусовом узле. Это один из вариантов синусовой аритмии с соответствующей клинической картиной. На ЭКГ зубец Р положительный, форма его при различных сердечных сокращениях изменяется, интервал P—R относительно постоянный.

Блуждающий ритм в предсердиях. Импульс мигрирует в предсердиях, вызывая так называемую хаотическую предсердную тахикардию. На ЭКГ волна Р положительная, форма и размеры ее при различных сердечных сокращениях изменяются, продолжи» тельность интервала Р—R колеблется.

Блуждающий ритм между синусовым и предсердно-желудочковым узлами — наиболее частый вариант миграции водителя ритма. Сердце сокращается под влиянием импульсов возбуждения центра, который периодически меняет свое место, постепенно перемещаясь от синусового узла в предсердия, область коронарного синуса, иногда достигая предсердно-желудочкового узла, и обратно.

Этиология и патогенез. Причиной этого вида нарушения ритма являются чаще всего ваготония у практически здоровых людей, реже — интоксикации сердечными гликозидами, хинидином, инфекционные заболевания, органические поражения сердца (ревмокардит, клапанные пороки, ишемическая болезнь сердца), состояние после операций на сердце.

Миграция ритма возникает в результате периодических изменений интенсивности вагусных импульсов, влияющих на функцию синусового узла. Повышенный тонус блуждающего нерва угнетает выработку импульсов в синусовом узле, и центр возбуждения перемещается вниз к предсердно-желудочковому узлу. При понижении тонуса блуждающего нерва снова активируется синусовый узел, и центр возбуждения возвращается к нему.

Клиника. Специфические признаки отсутствуют. Объективно иногда обнаруживают незначительную аритмию (урежение и учащение сердечной деятельности). Решающее значение в диагностике имеет электрокардиография, так как клинически миграцию водителя ритма невозможно отличить от синусовой аритмии.

На электрокардиограмме при миграции ритма между синусовым и предсердно-желудочковым узлами отмечаются следующие изменения: волна Р различной формы и размеров (постепенно снижается, деформируется, становится изоэлектрической и в конце концов отрицательной, после чего может изменяться в обратном порядке); интервал P—R постепенно укорачивается, а затем удлиняется, желудочковые комплексы не изменяются; ритм сердца может то замедляться, то ускоряться.

Лечение. Часто необходимости в лечении нет. При длительном существовании этого нарушения ритма назначают соли калия и магния, поляризующий раствор. Если миграция водителя ритма возникла в результате приема сердечных гликозидов и хинидина, их временно отменяют. К введению атропина прибегают лишь при выраженной ваготонии (см. также «Антиаритмические средства»),