Митрально-аортально-трикуспидальный стеноз

Митрально-аортально-трикуспидальный стеноз — сложный трехклапанный митрально-аортально-трикуспидальный порок сердца. Очень трудно диагностируется. В случае обнаружения порока производят тройную митрально-аортально-трикуспидальную комиссуротомию. Выявляется у 7—8 % больных, оперированных по поводу ревматических пороков сердца.

Эти три порока оказывают очень сложное влияние на гемодинамику, так как имеется три барьера на пути кровотока: аортальный стеноз вызывает гемодинамическую перегрузку левого желудочка, однако малый приток крови из-за вышележащих двух стенозов (митрального и трикуспидального) препятствует этому; митральный стеноз предрасполагает к перегрузке левого предсердия и венозному застою в малом круге кровообращения, вызывает перегрузку правого желудочка, однако малый приток крови из-за наличия трикуспидального стеноза уменьшает эти явления; трикуспидальный же стеноз вызывает обычные гемодинамические нарушения, связанные с перегрузкой правого предсердия из-за затруднения кровотока из этого отдела сердца в правый желудочек. Однако следует иметь в виду, что тройной стеноз уменьшает объем циркулирующей крови, вследствие чего снижается уровень обменных процессов и в определенной степени увеличивается жизнеспособность больных.

Клиника разнообразна, хотя чаще в ней предобладают признаки митрального или митрально-трикуспидального стеноза и почти никогда — признаки аортального стеноза.

Чаще и раньше всего больные жалуются на одышку (признак митрального стеноза). Боль в области сердца, обмороки, головокружения (признаки аортального стеноза) наблюдаются редко. У большинства больных отмечаются выраженная тяжесть и боль в правом подреберье, чувство распирания в области живота и его увеличение вследствие асцита (признаки трикуспидального стеноза).

При осмотре обращает на себя внимание цианоз, иногда с желтушным оттенком, шейные вены набухшие, в них выражена преси-столическая пульсация. При пальпации над верхушкой выражено диастолическое дрожание, может быть (нечасто) систолическое дрожание на аорте. При перкуссии обнаруживается расширение сердца. Наиболее типичный аускультативный признак — характерная мелодия митрального стеноза (хлопающий 1-й тон, диастолический шум), хотя щелчок открытия митрального клапана выслушивается непостоянно. У левого края грудины или у основания мечевидного отростка иногда выслушивается диастолический шум трехстворчатого стеноза, еще реже — стенотический систолический шум над аортой. Второй тон над легочной артерией может быть с акцентом и без него (застой в малом круге кровообращения, вызванный митральным стенозом, который может уменьшаться за счет наличия трехстворчатого стеноза).

При тщательном рентгенологическом исследовании можно обнаружить признаки как митрального стеноза (увеличение левого предсердия и отчасти правого желудочка), так и стенозов трехстворчатого (увеличение правого предсердия, расширение верхней полой вены) и аортального (увеличение левого желудочка, расширение тени восходящего отдела аорты) отверстий. Застой в малом круге кровообращения то выражен в большей или меньшей степени (преобладание митрального стеноза при небольшом или незначительном трехстворчатом стенозе), то отсутствует (при значительном трехстворчатом стенозе).

Электрокардиографическая картина весьма полиморфна

выявляется перегрузка различных отделов сердца в зависимости от преобладания того или иного порока сердца и сформировавшихся гемодинамических взаимоотношений между ними.

Большие трудности в диагностике этого многоклапанного порока связаны, прежде всего, с необходимостью частого косвенного предположения о наличии трехстворчатого и аортального стеноза лишь по увеличению правого предсердия, выраженному застою в большом круге кровообращения и реакции со стороны левого желудочка. В сомнительных случаях производится катетеризация полостей сердца с внутрисердечной манометрией и ангиокардиографией (в специализированных кардиохирургических стационарах).