Нарушения ритма и проводимости сердца

Нарушения ритма и проводимости сердца — наиболее частые осложнения острого инфаркта миокарда. В ряде случаев они могут быть первыми и единственными проявлениями заболевания, особенно при повторных инфарктах миокарда. При мониторном круглосуточном наблюдении нарушения ритма и проводимости регистрируются в начале заболевания инфарктом миокарда практически у всех больных в первые сутки заболевания и более чем у половины больных на вторые сутки. Преобладает экстрасистолия. Политопные, групповые и ранние желудочковые экстрасистолы нередко служат предвестником желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Примерно у 25 % больных регистрируется предсердная экстрасистолия, которая может быть предвестником пароксизмальной предсердной тахикардии, мерцания или трепетания предсердий. Мерцательная аритмия наблюдается приблизительно у 10—25 % больных инфарктом миокарда, пароксизмальная предсердная тахикардия и трепетание предсердий — редко (у 1—7 % больных). Еще реже наблюдается узловая предсердно-желудочковая тахикардия. Длительно существующая пароксизмальная тахикардия, или тахиаритмия, ведет к развитию застойной сердечной недостаточности и аритмогенного шока. Наиболее тяжелые нарушения ритма — трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков. Различают первичную фибрилляцию желудочков, возникающую в результате сложных нарушений нейрогуморальной регуляции сердечного ритма при отсутствии прогрессирующей сердечной недостаточности и кардиогенного шока, и вторичную фибрилляцию, наступающую при наличии этих осложнений в связи с тяжелыми некротическими изменениями значительной маепа миокарда и, по существу, являющуюся агональным ритмом. Первичную фибрилляцию можно легко купировать разрядом дефибриллятора, при вторичной фибрилляции лечение чаще всего неэффективно.

При инфаркте миокарда наблюдаются все виды нарушений проводимости. Значительную опасность для больных представляет полная предсердно-желудочковая блокада, обнаруживающаяся у 2— 10% больных, и особенно асистолия, которая в 5—7% случаев является непосредственной причиной смерти (см. также «Аритмии. Нарушения ритма и проводимости»).

Нарушения ритма и проводимости сердца— наиболее частые осложнения острого инфаркта миокарда. В ряде случаев они могут быть первыми и единственными проявлениями заболевания, особенно при повторных инфарктах миокарда. При мониторном круглосуточном наблюдении нарушения ритма и проводимости регистрируются в начале заболевания инфарктом миокарда практически у всех больных в первые сутки заболевания и более чем у половины больных на вторые сутки. Преобладает экстрасистолия. Политопные, групповые и ранние желудочковые экстрасистолы нередко служат предвестником желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Примерно у 25 % больных регистрируется предсердная экстрасистолия, которая может быть предвестником пароксизмальной предсердной тахикардии, мерцания или трепетания предсердий. Мерцательная аритмия наблюдается приблизительно у 10—25 % больных инфарктом миокарда, пароксизмальная предсердная тахикардия и трепетание предсердий — редко (у 1—7% больных). Еще реже наблюдается узловая предсердно-желудочковая тахикардия. Длительно существующая пароксизмальная тахикардия, или тахиаритмия, ведет к развитию застойной сердечной недостаточности и аритмогенного шока. Наиболее тяжелые нарушения ритма — трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков. Различают первичную фибрилляцию желудочков, возникающую в результате сложных нарушений нейрогуморальной регуляции сердечного ритма при отсутствии прогрессирующей сердечной недостаточности и кардиогенного шока, и вторичную фибрилляцию, наступающую при наличии этих осложнений в связи с тяжелыми некротическими изменениями значительной маско реже диагностируется рецидивирующее течение и «поступательное» увеличение зоны некроза (затяжное течение), значительно ниже летальность, хотя по частоте внезапной остановки кровообращения (первичная фибрилляция) существенных отличий нет.

Инфаркт миокарда у пожилых (старше 60 лет) характеризуется слабо выраженным болевым синдромом или его отсутствием, частым развитием сердечной астмы и отека легких, доминирующими церебральными нарушениями и быстро прогрессирующей недостаточностью кровообращения. У этой группы больных возникновению инфаркта миокарда, как правило, предшествует длительная стенокардия и нередко имеет место предынфарктное состояние. Повышение температуры тела, лейкоцитоз незначительны либо отсутствуют. При их наличии изменения сохраняются более длительно, чем у молодых. В последующем снижается содержание гемоглобина. Значительно чаще, чем у молодых, развивается недостаточность кровообращения: в возрасте 41—59 лет — у 30,5% больных; в возрасте старше 60 лет — у 59,2% больных (Н. А. Гватуа, 1979). Отмечаются тяжелые нарушения ритма и проводимости (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, предсердно-желудочковая блокада, в том числе полная), нередко стойкого характера и повторяющиеся, рецидивирующее и затяжное течение инфаркта миокарда, более высокий процент летальности (у мужчин старше 70 лет— 40-50 %).

Осложнения. К ранним осложнениям, развивающимся в первые дни заболевания, относятся нарушения ритма и проводимости, кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, разрывы сердца; к поздним (через 2—3 нед после начала заболевания) — постинфарктный синдром, хроническая недостаточность кровообращения. Такие осложнения, как аневризма сердца, тромбоэмболии, наблюдаются как в ранних, так и в поздних стадиях инфаркта миокарда.