Недостаточность трехстворчатого (трикуспидального) клапана

Недостаточность трехстворчатого (трикуспидального) клапана (трехстворчатая, или трикуспидальная, недостаточность)— приобретенный порок сердца, при котором створки трехстворчатого клапана не закрывают полностью правое предсердно-желудочковое отверстие, в результате чего во время систолы возникает обратный ток крови из правого желудочка в правое предсердие. Органическая недостаточность трехстворчатого клапана выявляется чаще, чем предполагалось раньше, и составляет около 2 %. Чаще (до 25 % случаев) этот вид порока наблюдается в сочетании с другими пороками сердца. Изолированный («чистый») порок бывает чрезвычайно редко, поэтому клинически он менее изучен, чем в сочетании с другими пороками (митральными, митрально-аортальными).

Этиология. Основные причины органической недостаточности трехстворчатого клапана: ревматизм, затяжной септический эндокардит, травматическое повреждение. В комбинации с другими клапанными дефектами может иметь место врожденный порок. Наиболее частой причиной является ревматизм. Случаи травматического поражения как причины порока являются казуистическими, очень редко встречается также врожденный порок.

Патогенез и изменение гемодинамики. Отсутствие полного смыкания створок трехстворчатого клапана приводит к возврату крови во время систолы из полости правого желудочка в правое предсердие. Переполнение предсердия кровью, поступающей из полых вен и коронарного синуса, а также из правого желудочка приводит к дилатации предсердия. Во время диастолы в правый желудочек поступает кровь из переполненного правого предсердия, наступает дилатации, а затем и гипертрофия правого желудочка. Застой крови в правом предсердии сразу же передается на систему полых вен. При резко выраженной слабости правого предсердия оно вместе с полыми венами представляет собой как бы один резервуар, растягивающийся при систоле желудочков, и не полностью опорожняющийся при их диастоле. Снижение сократительной способности правого желудочка приводит, с одной стороны, к недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу, т. е. к застойным явлениям в большом круге кровообращения и, с другой стороны, к уменьшению поступления крови в легочную артерию, т. е. к разгрузке малого круга кровообращения (уменьшению застойных явлений, если они были, например, на почве митральных пороков).

Патологическая анатомия. Обнаруживается деформация трехстворчатого клапана. Так как недостаточность трехстворчатого клапана чаще всего сочетается с другими пороками сердца, наблюдаются характерные для них морфологические изменения. Сердце обычно больших размеров за счет гипертрофии и правых, и левых отделов. Значительно выражены циркуляторные расстройства в различных органах, часто обнаруживается цирроз печени с асцитом.

Клиника. Жалобы больных обусловлены основным пороком (митральным или аортальным) и значительным застоем в большом круге кровообращения. Обычно у таких больных умеренно выражена одышка, в постели они занимают обычное положение (застоя в малом круге кровообращения нет или он уменьшается). Ограничение физической активности связано в основном с резкой слабостью. Нередко отмечаются тяжесть и боль в правом подреберье вследствие значительного увеличения печени, тошнота, снижение аппетита. При присоединении асцита отмечается тяжесть и распирающая боль по всему животу.

При осмотре выявляется выраженный акроцианоз с желтушным оттенком в результате уменьшения минутного объема, увеличения венозного застоя и нарушения функционального состоянии печени вследствие застоя и цирротическнх изменений. Вены шеи набухшие, отрицательный в норме венный пульс становится положительным.

Выраженное наполнение яремных вен во время систолы вместо наблюдаемого у здоровых лиц некоторого их спадения получило название симптома Ланчизи. Венозная пульсация отличается от артериальной меньшей амплитудой, отсутствием пальпаторного ощущения, исчезновением в диастальном отделе при сдавлении. Пульсация яремной вены усилена (симптом Бамбергера). Может наблюдаться одновременно выпячивание в области сердца и мечевидного отростка (симптом Ауэнбруггера) за счет гипертрофии правого желудочка. Видна также пульсация правого желудочка у мечевидного отростка (увеличивается на высоте вдоха) и печени (волна регургитации из правого желудочка распространяется на печеночные вены). Пульсация правого желудочка и печени определяется также пальпаторно. Весьма характерен так называемый симптом качелей — несовпадающая во времени пульсация области сердца и области печени (пальпаторно ощущаемая пульсация печени запаздывает по отношению к пульсации правого желудочка). Этот симптом хорошо улавливается, если одну руку положить на область печени, а другую на область сердца. В области же правого желудочка передняя грудная стенка делает пульсаторные движения, по фазе противоположные сердечным: выпячивание во время диастолы и втяжение во время систолы. Такое движение грудной стенки при недостаточности трехстворчатого клапана напоминает по характеру движение грудной стенки при медиастиноперикардите. Объясняется это перемещением большой массы крови на участке правый желудочек — печень. Во время систолы объем правого желудочка значительно уменьшается, что обусловливает присасывающее действие систолы на грудную стенку. Парадоксальную правожелудочковую пульсацию при трехстворчатой недостаточности можно себе представить также следующим образом. Быстро падающее желудочковое давление во время систолы не выравнивается за счет достаточного притока венозной крови (как это бывает в норме), поскольку кровь, выброшенная из правого желудочка, не остается в грудной полости (по аналогии с митральной недостаточностью), а в значительном количестве возвращается в нижнюю полую вену и сосуды печени. В связи с этим возникает диффузное систолическое втягивание грудной стенки в области правого желудочка и верхушки сердца, которое часто переходит за границы прекардиальной зоны и может охватить всю переднюю левую часть грудной клетки.

В некоторых случаях при недостаточности трехстворчатого клапана определяется слабо выраженное систолическое «кошачье мурлыканье» по правому краю грудины в четвертом-пятом межреберьях.

Все эти пульсаторные движения в области передней грудной стенки и печени выражены лишь при значительной недостаточности трехстворчатого клапана. Если недостаточность небольшая, такой яркой картины не наблюдается, а характер движений печени и грудной стенки можно уловить только во время вдоха.

Размеры сердечной тупости почти всегда увеличены—правая ее граница значительно смещена вправо, иногда до срединно-ключичной линии; абсолютная тупость заходит кнаружи от правого края грудины; печеночно-сердечный угол становится тупым. Одновременно с этим тупость сердца увеличивается также вдвое, притом в меньшей степени при изолированной недостаточности трехстворчатого клапана, когда она образована контуром гипертрофированного правого желудочка, и в большей степени при сочетании этого порока с пороками левого сердца или при наличии мышечной (относительной) трехстворчатой недостаточности.

При аускультации сердца выявляется сложная мелодия сочетания звуковых явлений сосуществования различных пороков сердца. Характерный для недостаточности трехстворчатого клапана систолический шум локализуется в нижней части грудины, в третьем и четвертом межреберьях справа и проводится к правой ключице, а не к верхушке сердца. Шум относительно мягкий, дующий. Иногда он лучше выслушивается в третьем-четвертом межреберьях слева от грудины в связи с поворотом значительно увеличенного правого желудочка, в результате чего трехстворчатый клапан тоже смещается. На высоте вдоха систолический шум усиливается (симптом Риверо— Корвалло), что объясняется увеличением объема регургитации и ускорением кровотока через правые отделы сердца. Шум недостаточности трехстворчатого клапана отличается от систолического шума митральной недостаточности непостоянством и меньшей звучностью. Это связано с меньшим давлением в правых полостях сердца по сравнению с левыми. Если шум выслушивается между мечевидным отростком и верхушкой сердца и отсутствует между верхушкой и подмышечной областью, в затруднительных случаях следует считать, что он возник на трехстворчатом клапане.

Первый тон над верхушкой и у мечевидного отростка ослаблен, так как отсутствует период замкнутых клапанов. Однако появлению этого симптома препятствует митральный стеноз. Наблюдаемый при этом акцент 2-го тона над легочной артерией из-за снижения давления в малом круге кровообращения уменьшается.

Пульс и артериальное давление в норме. Венозное давление значительно повышено, скорость кровотока на участке рука—язык замедлена (в меньшей степени при органической недостаточности трехстворчатого клапана, чем при относительной).

Рентгенологическое исследование подтверждает увеличение сердца за счет гипертрофии и дилатации правого предсердия и правого желудочка. Состояние левых отделов сердца зависит от сопутствующего (часто основного) порока сердца. Обращает на себя внимание несоответствие между большим сердцем и отсутствием застоя в малом круге кровообращения.

Характерны электрокардиографические изменения в виде признаков гипертрофии правого предсердия, однако они не специфичны, так как могут выявляться также при других пороках сердца. Обнаруживаются признаки гипертрофии и дилатации правого желудочка той или иной степени выраженности, нередко мерцательная аритмия. В основном же ЭКГ отражает сложные взаимоотношения сочетания недостаточности трехстворчатого клапана и других пороков сердца. При наблюдении за динамикой ЭКГ можно обнаружить постепенное смещение электрической оси сердца вправо и электрической позиции сердца по Вильсону в вертикальную сторону.

На фонокардиограмме закономерно обнаруживаются «клапанные» признаки порока: систолический шум у основания мечевидного отростка, начинающийся сразу после 1-го тона, увеличение его амплитуды на высоте вдоха.

В сомнительных случаях можно произвести зондирование правых полостей сердца.

Течение. Органическая недостаточность трехстворчатого клапана может быть изолированной (редко), но чаще сочетается с некоторой степенью стеноза правого предсердно-желудочкового отверстия и пороками других клапанов сердца (митрального и аортального). Больные довольно длительно сохраняют подвижность; даже при увеличении застойной печени и появлении асцита общее самочувствие ухудшается не очень резко. С ослаблением правого желудочка и его расширением к органической недостаточности трехстворчатого клапана присоединяется его относительная недостаточность, т. е. тяжесть порока нарастает. Асцит обычно появляется раньше отеков последние вообще могут отсутствовать.

Осложнения связаны с поражением правой половины сердца. Чаще всего наблюдаются мерцательная аритмия и желудочковая тахикардия. Наиболее опасное осложнение — эмболия сосудов легких. Иногда образуется аневризма правого предсердия. Очень редки кровотечекия из желудка и кишок вследствие портальной гипертензии.

Дифференциальная диагностика. Органическое поражение трехстворчатого клапана очень часто остается незамеченным или принимается за относительную недостаточность. Дифференцировать органическую и относительную недостаточность трехстворчатого клапана часто очень трудно.

Функциональная (относительная) недостаточность трехстворчатого клапана обычно наблюдается у больных с митральным стенозом и высокой легочной гипертензией. Отсутствие при митральном стенозе высокой легочной гипертензии может свидетельствовать об органическом характере трехстворчатой недостаточности. Если при общем улучшении состояния и уменьшения застойных явлений систолический шум недостаточности трехстворчатого клапана нарастает — порок органического характера; если шум уменьшается — порок функционального (относительного) характера. Мягкий и тихий систолический шум чаще выслушивается при относительной, а грубый и громкий при органической недостаточности трехстворчатого клапана. Наконец, наличие у больных с митральными или аортальными пороками мерцательной аритмии, симптомов значительно выраженной правожелудочковой недостаточности свидетельствует скорее об относительной, чем об органической недостаточности трехстворчатого клапана.

Следует дифференцировать также недостаточность трехстворчатого клапана и сдавливающий перикардит, при котором имеется выраженный застой в большом круге кровообращения. Однако при этом заболевании сердце небольших размеров, отсутствуют признаки гипертрофии и дилатации правых отделов сердца, нет грубого систолического шума. Тоны сердца глухие. Сдавливающий перикардит практически никогда не сочетается с митральными и аортальными пороками сердца. Большую помощь оказывают специальные методы исследования (рентгенография, электрокардиография, фонокардиография, электрокимография и др.).

Лечение больных с недостаточностью трехстворчатого клапана проводится по общим принципам лечения недостаточности кровообращения (сердечные гликозиды, мочегонные средства).

Прогноз. Больные с органической недостаточностью трехстворчатого клапана умирают в более раннем возрасте, чем больные с другими приобретенными пороками сердца. Основная причина этого — развитие недостаточности трехстворчатого клапана на фоне тяжелого ревматического поражения сердца. Умирают больные в связи с прогрессирующей сердечной недостаточностью, эмболией легочной артерии или пневмонией.

Профилактика. Основной мерой предупреждения органической недостаточности трехстворчатого клапана является профилактика ревматизма н его рецидивов.