Стенокардия

Стенокадкия (грудная жаба, angina pectoris) — симптомокомплекс, наиболее характерным проявлением которого является приступ боли, главным образом за грудиной, реже в области сердца, связанный с острой коронарной недостаточностью, возникающей при несоответствии коронарного кровообращения запросам миокарда. Стенокардия является одной из самых частых острых форм коронарной недостаточности. У мужчин встречается в 2—4 раза чаще, чем у женщин, обычно после 40 лет и лишь в 10—15 % случаев в более молодом возрасте.

Этиология и патогенез. Стенокардия наблюдается при атеросклерозе венечных артерий сердца, спазме венечных, в основном склерозированных, артерий, закупорке венечных артерий тромбом и в очень редких случаях эмболом, острых и хронических воспалительных процессах венечных артерий, сдавлении или ранении венечных артерий, резком понижении диастолического давления, резко учащенной деятельности сердца и т. д. Таким образом, происхождение стенокардии связано с различными причинами, а потому в ее этиологии и патогенезе играют роль этиологические и патогенетические факторы тех заболеваний, при которых она наблюдается: атеросклероза с преимущественным поражением венечных артерий сердца (коронаросклерозе), ишемической (коронарной) болезни сердца, коронаротромбоза и инфаркта миокарда, коронаритов, выпотных перикардитов, клапанних (в основном аортальных) пороков сердца, шоковых и коллаптоидных состояний, тахикардий и тахиаритмий и др. (см. также «Коронарная недостаточность», «Атеросклероз», «Ишемическая болезнь сердца», «Инфаркт миокарда», «Коронарит», «Перикардиты», «Пороки сердца» и т. д.).

Стенокардия может носить рефлекторный характер при таких заболеваниях, как желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, плевриты, почечнокаменная болезнь и др. Описаны случаи условнорефлекторной стенокардии.

Патогенез приступа стенокардии связан с острой ишемией миокарда, возникающей то ли вследствие коронарогенных причин (нарушение собственно коронарного кровообращения), то ли некоронарогенных (повышенное выделение катехоламинов, требующее увеличения метаболических потребностей миокарда), то ли тех и других, действующих одновременно. Ишемия миокарда вызывает нарушение окислительных процессов в сердечной мышце и избыточное накопление в ней недоокисленных продуктов обмена (молочной, пировиноградной, угольной и фосфорной кислот) и других метаболитов. Кроме того, вследствие нарушения коронарного кровообращения миокард недостаточно снабжается глюкозой, являющейся источником его энергии. Отток образовавшихся в увеличенном количестве продуктов обмена также затруднен. Скопившиеся в миокарде продукты обмена вызывают раздражение чувствительных рецепторов миокарда и сосудистой системы сердца. Возникшие раздражительные импульсы проходят в основном по симпатической части вегетативной нервной системы через левые средний и нижний сердечные нервы, левые средний и нижний шейные и верхний грудной симпатические узлы и через пять верхних грудных соединительных ветвей вступают в спинной мозг. Достигнув подкорковых центров, в основном подбугорья, и коры головного мозга, эти импульсы вызывают характерные для стенокардии болевые ощущения. Большое значение в патогенезе стенокардии имеет нарушение деятельности центральной нервной системы с возможным формированием застойных («доминантных») очагов возбуждения в коре большого мозга и в подкорковых центрах. При наличии органических (склеротических) изменений венечных артерий сердца любое нарушение высшей нервной деятельности в результате больших психоэмоциональных напряжений, главным образом отрицательных (испуг, горе и т. д.), гораздо реже положительных (внезапная радость и т. д.), может привести к появлению стенокардии. При этом, правда, следует иметь в виду влияние выделяющихся в избытке при стрессовых реакциях катехоламинов. Во всех этих случаях нарушение высшей нервной деятельности оказывает усиленное воздействие на организм и, в частности, на парасимпатическую часть вегетативной нервной системы. В результате внезапно сужаются венечные артерии и развивается приступ стенокардии. Внезапное начало и конец приступа, часто наблюдаемые во время приступа холодный пот и синусовая брадикардия, а также наступающее иногда в конце приступа обильное выделение мочи свидетельствуют о том, что большую роль в его возникновении играет парасимпатическая часть вегетативной нервной системы. Об этом же свидетельствуют нередкие случаи приступов стенокардии в полном покое и ночью, когда тонус парасимпатического отдела повышен.

Возникновению стенокардии способствует, особенно при склерозе венечных артерий сердца (даже нерезко выраженном), повышенное артериальное давление, вызывающее усиленную работу левого желудочка. Приступы стенокардии нередко (по некоторым данным, у 50 °/о Сольных) наступают во время гипертонических кризов.

Патологоанатомическая картина при стенокардии зависит от основного заболевания, которое приводит к ее развитию. Морфологические изменения нередко отсутствуют.

Классификация. Существует большое количество различных классификаций стенокардии. В основе большинства из них лежит разграничение органической (связанной с атеросклерозом коронарных сосудов) и функциональной (непосредственно не связанной с коронарным атеросклерозов) стенокардии. Поскольку функциональные нарушения в дальнейшем могут переходить в органические, Е. М. Тареев (1950) выделяет две стадии стенокардии: раннюю — функциональную и позднюю — атеросклеротическую.

Очень подробная классификация стенокардии была предложена Б. П. Кушелевским и А. Н. Кокосовым (1966, 1971). В ней выделяются следующие клинико-патогенетические факторы:

I.Собственно коронарные:

а) коронаросклеротические;
б) коронариты.

II.Рефлекторные:

1.Висцеро-коронарные:

а) с желчного пузыря и желчевыводящих путей;
б) с пищеварительного аппарата;
в) с плевры и легких;
г) при хронических тонзиллитах;
д) при почечнокаменной болезни.

2.Моторно-коронарные:

а) при периартритах плечевых суставов;
б) при поражении позвочного столба.

3. Комбинированные висцеро-моторно-коронарные.

III.При поражениях нервной системы:

а) ангионевротические;
б) при гипоталамической недостаточности;
в) при поражениях периферической нервной системы.

IV. Дисметаболические и циркуляторные:

а) при климактерическом неврозе;
б) при тиреотоксикозе;
в) при пневмосклерозе и легочно-сердечной недостаточности;
г) при анемиях;
д) при пароксизмальной тахикардии;
е) при аортальных пороках сердца.

Следует согласиться с мнением Э. Ш. Халфена (1972), что в указанной классификации систематизируются многочисленные случаи стенокардии различного генеза. Однако она громоздка и чересчур детализирована, что затрудняет ее использование на практике. Кроме того, вряд ли оправдано объединение в одну группу столь разных по генезу форм, как дисметаболические и циркуляторные стенокардии. Все же настоящая классификация систематизирует большую часть возможных патогенетических механизмов возникновения стенокардии, что, несомненно, является положительным моментом.

Э. Ш. Халфен (1972) по ведущему патогенетическому фактору различает следующие формы стенокардии:

1) органические,
2) функциональные,
3) рефлекторные,
4) дисметаболические,
5) циркуляторные.

При органической форме ведущими патогенетическими факторами являются атеросклеротический коронаросклероз и коронариты, при функциональной выраженных органических изменений сосудов выявить не удается. У большинства больных последней группы имеет место невроз, реже — органические поражения центральной и периферической нервной системы. Рефлекторный механизм наблюдается при всех формах стенокардии. Однако у части больных возникновение приступа непосредственно связано с наличием в организме экстракардиального очага ирритации. Дисметаболическая форма включает случаи стенокардии при эндокринных нарушениях электролитного баланса. Циркуляторная форма обусловлена прежде всего аритмией, снижением артериального давления, аортальной недостаточностью.

По клиническому течению выделяют стенокардию напряжения, возникающую обычно при физическом напряжении, и стенокардию покоя, возникающую в покое. Первая форма стенокардии считается более легкой, вторая — более тяжелой. На практике довольно часто наблюдаются переходные, или смешанные, формы стенокардии, когда на фоне стенокардии напряжения появляются приступы стенокардии покоя. Подобное разграничение в определенной мере характеризует тяжесть течения болезни, что имеет особенно большое значение при хронической коронарной недостаточности, проявляющейся повторными приступами стенокардии (см. «Коронарная недостаточность»).

По классификации рабочей группы экспертов ВОЗ (1979), стенокардию делят на:

1) стенокардию напряжения с выделением впервые возникшей, стабильной и прогрессирующей стенокардии (впервые возникшая и прогрессирующая стенокардии относятся к нестабильной стенокардии, т. е. к предынфарктному состоянию);
2) стенокардию покоя, или спонтанную стенокардию, с выделением в ней особой формы стенокардии Принцметала.

Для оценки больных стабильной стенокардией выделяют 4 функциональных класса:

I класс (латентная стенокардия) — обычная физическая нагрузка не вызывает приступов.
II класс (стенокардия легкой степени)—небольшое ограниченно обычной активности.
III класс (стенокардия средней тяжести)—заметное ограничение физической активности.
IV класс (тяжелая стенокардия) — невозможность выполнять какую-либо физическую нагрузку без возникновения приступов стенокардии.

Клиника. Для симптомокомплекса стенокардии весьма характерна боль, являющаяся основным проявлением заболевания,— сжимающая, давящая, реже — сверлящая или тянущая. Часто больные жалуются не на боль, а на чувство давления и жжения. Интенсивность боли различна — от сравнительно небольшой до весьма резкой, заставляющей больных стонать или кричать. Она локализуется в основном за грудиной, в верхней или средней ее части, реже — в нижней; иногда слева от грудины, главным образом в области II— III ребра; значительно реже—справа от грудины или ниже мечевидного отростка в надчревной области. Боль в большинстве случаев иррадиирует преимущественно влево, реже — вправо и влево, изредка — только вправо. Чаще всего боль иррадиирует в руки и плечи! иногда в шею, мочку уха, нижнюю челюсть, зубы, лопатку, спину, а в отдельных случаях — в область живота и очень редко — в нижние конечности. Боль приступообразного характера, внезапно появляется и быстро прекращается (обычно длится 1—5 мин, реже— дольше). Всякий болевой приступ, продолжающийся более 10— 15 мин (А. Л. Мясников, 1961), а тем более 30 мин (данные ВОЗ), должен рассматриваться как вероятный признак возможного развития инфаркта миокарда. Правда, описываются случаи стенокардии и длительностью до 2—3 ч при отсутствии инфаркта миокарда. Приступ стенокардии длительностью 20—30 мин в результате длительного нарушения кровоснабжения часто приводит к появлению различных по величине очагов некроза, превращающихся в дальнейшем з мелкие рубцы, располагающиеся преимущественно в субэндокардиальных слоях левого желудочка. Долгий интенсивный приступ стенокардии (status anginosus, по В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско) наблюдается при инфаркте миокарда (см. «Инфаркт миокарда») .

Во время приступа стенокардии у больного часто появляется страх смерти, ощущение катастрофы. Он замирает, старается не двигаться. Иногда появляются позывы на мочеиспускание и дефекацию, изредка наблюдается обморок. Приступ обычно кончается внезапно, после чего больной некоторое время чувствует слабость, разбитость. Заказывайте шары серца на празджник или Доставку шаров в Днепропетровске для торжественных мероприятий

Частота приступов стенокардии различна. Иногда промежутки между приступами—месяцы, даже годы; в некоторых случаях наблюдается до 40—60 и даже 100 приступов в сутки.

Весьма характерна связь боли при стенокардии с воздействием па организм определенного фактора; когда этот фактор перестает действовать, боль прекращается. Нередко причина появления болей индивидуальна. Чаще всего причиной возникновения боли является физическое напряжение—стенокардия напряжения (грудная жаба). Величина физического напряжения, вызывающего приступ боли, значительно варьирует. Чаще всего приступ боли вызывает ходьба. Очень характерно, что в подавляющем большинстве случаев боль наблюдается при ходьбе на улице; ходьба в помещении боли не вызывает. Приступ иногда возникает лишь в начале ходьбы, а в дальнейшем больной может продолжать ходьбу без всяких болевых ощущений. Иногда больному приходится через каждые 50—100 м останавливаться из-за резкой загрудинной боли, после 1—3-минутной остановки он может продолжать путь. Такую форму стенокардии напряжения по аналогии с перемежающейся хромотой (claudicatio intermittens) при облитерирующем тромбангиите нижних конечностей называют перемежающейся «хромотой сердца» (claudicatio intermittens cordis). Ходьба по лестнице, а также по холмистой местности (даже с небольшими подъемами) ускоряет появление боли. Приступы учащаются, если больной носит даже небольшие тяжести (портфель, книги и т. д), а также при ходьбе после приема пищи; после опорожнения кишок боль слабее. Боль чаще возникает при быстрой ходьбе. Играют роль также метеорологические факторы: приступы наблюдаются значительно чаще зимой, чем летом, в холодную и особенно ветреную погоду. Приступ часто возникает при перемене температуры окружающего воздуха (при выходе из жаркой комнаты или из комнаты с нормальной температурой на холод). В основе этого явления лежат рефлекторные влияния, вызванные вдыханием холодного воздуха и охлаждением лица.

При резко выраженном склерозе венечных артерий сердца приступ боли может возникнуть спонтанно в покое без видимой причины, часто ночью среди сна — стенокардия (грудная жаба) покоя. В подавляющем большинстве случаев появленню стенокардии покоя предшествует стенокардия напряжения. Стенокардию покоя объясняют преобладанием парасимпатических влияний. Однако возникновение ее, по-видимому, также связано с наблюдаемым в горизонтальном положении усилением работы сердца в связи с оттоком крови от нижних конечностей и понижением артериального давления.

Возникновению стенокардии могут способствовать обильный прием пищи, сопровождающийся вздутием кишок и подъемом диафрагмы, нервное или психическое напряжение, например, ожидание какого-либо важного события.

Весьма характерно воздействие на боль при стенокардии (не связанную с инфарктом миокарда) сосудорасширяющих средств, особенно нитроглицерина, который приводит через 0,5—1,5 мин к прекращению приступа.

Лицо во время приступа стенокардии часто бледное, с цианотическим оттенком и страдальческим выражением, покрыто холодным потом. Иногда, наоборот, лицо красное, возбужденное. Конечности в большинстве случаев холодные. Иногда наблюдается гиперестезия Кожи в области локализации боли и в месте ее иррадиации. Дыхание редкое и поверхностное, так как дыхательные движения усиливают боль. Пульс большей частью урежен, иногда вначале учащен, а затем слегка урежается; в некоторых случаях бывает небольшая тахикардия либо частота пульса не отличается от нормы. Возможны нарушения ритма и проводимости, чаще всего—экстрасистолия, обычно желудочковая, реже — различного вида нарушения проводимости или мерцание предсердий. Артериальное давление во время приступа часто повышается. Венозное давление в норме.

Границы сердца и данные аускультации во время приступа обычно не изменяются. Анализы крови и мочи обычно не претерпевают отклонений от нормы или изменяются в соответствии с заболеванием, которое привело к приступу стенокардии (например, инфаркт миокарда, пороки сердца на фоне активного ревматизма); то же следует сказать о результатах биохимического исследования крови.

Электрокардиограмма во время приступа стенокардии может не меняться, за исключением случаев с выраженным коронаросклерозом. У таких больных изменения ЭКГ заключаются в конкордантном (в одну и ту же сторону) смещении сегмента RS—Т книзу во всех стандартных отведениях; при горизонтальной электрической позиции сердца это смещение наиболее резко выражено в I и II отведениях, а при вертикальной позиции—во II и III отведениях. Значительно реже наблюдается дискордантное (противоположное) смещение сегмента RS—Т в I и III отведениях, сегмент RS—Т при этом большей частью приобретает корытообразную форму, реже остается горизонтальным. Зубец Т сначала становится двухфазным (— +), затем уплощается, а в дальнейшем становится отрицательным. Смещение и изменение формы сегмента RS—Т и изменение зубца Т наблюдаются во время приступа также в грудных отведениях и однополюсных отведениях от конечностей в зависимости от места ишемизации миокарда во время приступа. На ЭКГ отражаются также нарушения ритма и проводимости. Все эти изменения после прекращения приступа стенокардии исчезают.

Для уточнения диагноза стенокардии проводят пробы с физической нагрузкой (с помощью велоэргометрии или тредмиила) во внеприступный период, выявляющие различной степени снижение толерантности к физической нагрузке, а также коронарографию, устанавливающую степень морфологических изменений коронарных артерий сердца.

Особенности течения. Имеется несколько вариантов течения стенокардии. Одним из них является нередко нехарактерная локализация болевого синдрома. Больные жалуются на появление боли в спине, плечевых, локтевых или лучезапястных суставах, в кистях или пальцах, главным образом левой руки. Во всех этих случаях явственно выступает связь между появлением боли и физическим напряжением. Другим нередким вариантом является появление резко выраженного затруднения вдоха во время приступа. Боль в этом случае отсутствует или выражена незначительно, бывают ощущения нерезкого давления или жжения за грудиной. И в этих случаях ясно выражена связь нарушенного дыхания с воздействием физического напряжения. Вариантом (эквивалентом) стенокардии может быть симктомокомплекс сердечной астмы, описанный Н. Д. Стражеско, который может сопровождаться или не сопровождаться болевым синдромом. Иногда боль нерезкая загрудинная. Этот вариант стенокардии чаще всего наблюдается в случаях значительно выраженного коронаросклерозе и атеросклеротического кардиосклероза. Одни из редких вариантов стенокардии — появление приступов пароксизмальной тахикардии, в подавляющем большинстве случаев желудочковой, сочетающейся с незначительно выраженной загрудинной болью. Иногда основным симптомом заболевания является полуобморочное или обморочное состояние с незначительным болевым синдромом в области сердца.

Стенокардия Принцметала (синдром Принцметала) — один из неблагоприятных вариантов стенокардии покоя, при котором в большей степени поражаются эпикардиальные слои миокарда. Развитие ее связывают с тяжелым стенозом одной из крупных ветвей коронарных артерий, хотя у отдельных больных поражение распространяется и на другие сосуды. Типичная картина стенокардии Принцметала описана при периодической обтурации просвета магистральных венечных артерий подвижными полипозными образованиями на ножке или известковыми массами, свисающими с полулунной заслонки аортального клапана. Видимые изменения коронарных артерий могут отсутствовать. Доказано, что в этих случаях причиной стенокардии является спазм одной из крупных венечных артерий без повышения метаболических запросов. Для этой формы стенокардии характерна сильная давящая боль за грудиной с иррадиацией в левую половину грудной клетки, в спину, левую руку, сопровождающаяся выраженными вегетативными реакциями — бледностью, профузным потом, повышением артериального давления, а иногда и обмороком. Приступы боли чаще всего возникают ночью, во время сна или утром перед вставанием, иногда приблизительно в одно и то же время. Весьма характерны специфические изменения ЭКГ, возникающие в момент приступа и исчезающие сразу же после его прекращения: подъем сегмента RS—Т над изоэлектрической линией (в отведениях, регистрирующих зону ишемии) с переходом в высокий зубец Г, в отличие от других вариантов стенокардии, при которых, как отмечалось выше, возникает депрессия сегмента RS—Т или патологические изменения отсутствуют; преходящие нарушения комплекса QRS (появление патологического зубца Q, увеличение зубца R, уширение комплекса- QRS). Нередко при этом возникают нарушения ритма сердца желудочкового происхождения (вплоть до фибрилляции желудочков) и нарушения предсердно-желудочковой проводимости. По мере прекращения боли указанные изменения ЭКГ восстанавливаются до исходного уровня. Существенным подспорьем в диагностике стенокардии Принцметала являются велоэргометрическая проба (осторожно, так как возможно возникновение потенциально летальных аритмий) и коронарография.

Дифференциальная диагностика. Прежде всего необходимо дифференцировать стенокардию при крупно- и мелкоочаговом инфаркте миокарда, при острой очаговой дистрофии и приступы, не сопровождающиеся очаговыми изменениями миокарда (см. Дифференциально-диагностическую таблицу в разделе «Инфаркт миокарда»).

Критерии дифференциальной диагностики болевого синдрома при стенокардии по В. X. Василенко (1980) приведены в табл. 23.

Таблиця 23. Степень надежности различных признаков стенокардии

Признаки Убедительные Критерии предполо-жительные Сомнительные
Характер боли Приступообразная, давящая, сжимающая жгучая, сопровождается тягостным ощущением тревоги Ноющая, неопределенная Колющая
Локализация
боли
За грудиной, слева от грудины; реже в надчревье, в области шеи и нижней челюсти слева, в обеих руках В грудном отделе позвоночного столба, в правой половине грудной клетки В области
верхушки  сердца
Иррадиация
боли
В левую руку (боль распространяется по внутренней поверхности, суживаясь по направлению к запястью); в левую половину шеи, под левую лопатку, в нижнюю челюсть В нижнюю половину живота Отсутствует
Связь боли с провоцирующими факторами 1) Физическая нагрузка;
2) сильные, эмоции;
3) обильная еда;
4) низкая температура окружающей среды;
5) курение и др.
Физическая и эмоциональная нагрузка Без видимой
причины
Продолжительность боли Приступы от нескольких секунд до 5 мин 10—20 мин Более 20 мин
постоянная
боль
Факторы, купирующие боль 1) прекращение нагрузки, напряжения;
2) нитроглицерин;
3) покой;
4) тепло
Покой, валидол 1) Физическая нагрузка;

2) Седативные средства

Быстрота реакции на нитроглицерин Купируется боль через 1—2 мин Купирует боль
через 2—5 мин
Не купирует
боль (при наличии других признаков действия нитрогли церина головной боли, покраснения лица)

Наконец, необходимо дифференцировать стенокардию и заболевания, протекающие с болью в грудной клетке: с заболеваниями центральной нервной системы, опорно-двигательного аппарата, средостения, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и др.

Болью в грудной клетке, иногда иррадиирующей в левую лопатку и руку, в левое плечо, что особенно настораживает в отношении возможной стенокардии, могут сопровождаться заболевания спинного мозга, менингеальной оболочки и позвоночного столба (остеохондроз,особенно шейного отдела; спондилит, грыжа межпозвоночного диска), добавочное шейное ребро, реберный хондрит III—IV ребер (синдром Титце) и др. Отличается эта боль от стенокардии большей продолжительностью и возникновением сразу с момента начала движения, тогда как для стенокардии характерно появление боли через какой-то промежуток времени от начала движения; боль связана с изменением положения тела (наклон, поворот туловища, запрокидывание головы), не сопровождается страхом, вегетативными реакциями; боль не купируется нитроглицерином, но проходит после приема анальгетиков. Облегчает диагностику наличие объективных признаков поражения опорно-двигательного аппарата: выявление характерных болевых точек при пальпации, расстройство чувствительности в зонах С5—Th3. При синдроме Титце отмечается припухлость в месте прикрепления реберных хрящей к грудине; при костобрахиальном синдроме (наличие шейного ребра, сдавливающего сосудисто-нервный пучок) выявляются признаки сдавления артерии или вены — ослабление пульса на левой руке, цианоз конечности; для синдрома Наффцигера (передней лестничной мышцы) характерно уплотнение мышцы, прощупываемой в надключичной области, и др.

Боль, сходная со стенокардией по локализации (за грудиной) и иррадиации (в спину, в левое плечо), может наблюдаться при заболеваниях пищевода, желудка, особенно кардиального отдела (язва, рак, кардиоспазм), диафрагмальных грыжах. Эта боль обычно зависит от приема и характера пищи, нередко сопровождается дисфагией, срыгиванием и другими диспепсическими явлениями. Особенно трудно дифференцировать стенокардию и боль, обусловленную диафрагмальной грыжей. Она обычно глубокая, сверлящая, может возникать ночью в горизонтальном положении, после обильной еды, что дает основание предполагать наличие стенокардии покоя; эта боль проходит в вертикальном положении, облегчается приемом антацидних препаратов. Для постановки окончательного диагноза проводят рентгенологическое исследование.

Трудно дифференцировать стенокардию и заболевания желчного пузыря. Локализация боли в надчревье, иррадиация под правую лопатку не исключают возможность стенокардии. С другой стороны, поражение желчного пузыря нередко сопровождается рефлекторной стенокардией. В этих случаях необходимо уточнить наличие холецистита и выяснить, с чем совпадает приступы боли (физическое напряжение, погрешности в диете и т. д.). При необходимости проводится холецистография.

Очень часто боль в области сердца, подобная стенокардии, наблюдается у больных с нейроциркуляторной дистонией, вегетоневрозами. Боль может сопровождаться чувством тревоги, нарушениями сердечного ритма, колебаниями артериального давления. Однако эти симптомы обычно наблюдаются у молодых людей без объективных признаков поражения сердечно-сосудистой системы; боль чаще продолжительного характера, локализуется в области верхушки сердца, не купируется нитроглицерином (хотя может проходить после приема корвалола, капель Зеленина, валокормида); физическая нагрузка не провоцирует эту боль, а наоборот, может ее устранить. Кроме кардиальгии, у больных отмечается слабость, быстрая утомляемость, бессонница, повышенная раздражительность.

Климактерическая, или дисгормональная, кардиомиопатия протекает с болью в области сердца, которая может иррадиировать в левое плечо и левую лопатку, что приводит к ошибочной диагностике стенокардии. Это происходит еще и потому, что при дисгормональной кардиомиопатии наблюдаются изменения конечной части желудочкового комплекса, близкие к изменениям при коронарной недостаточности, иногда с формированием отрицательного зубца Т. В последнем случае нередко диагностируется даже инфаркт миокарда (см. Дифференциальная диагностика в разделе «Инфаркт миокарда»). В отличие от стенокардии боль при климактерической кардиомиопатии продолжительная, ноющая, колющая, жгучая; она локализуется в области левого соска или в области III—IV ребер слева у грудины и не бывает приступообразной — медленно нарастает и медленно стихает, не зависит от физической нагрузки и не купируется нитроглицерином. Кроме боли, имеются другие признаку климактерического синдрома (приливы, парестезии и т. д.). Применение ин-дераловой (обзидановой) пробы часто устраняет изменения ЭКГ, наблюдаемые при климактерической кардиомиопатии.

Подробное обследование больного с привлечением всех имеющихся в распоряжении врача специальных методов (ЭКГ, рентгенологическое исследование суставов, ребер, позвоночного столба, органоз-дыхания, пищеварения и т. д.) позволяет чаще всего исключить кардиальгии нестенокардического происхождения. При наличии коронаросклерозе большим подспорьем в диагностике коронарной недостаточности являются велоэргометрическая проба и коронарография (см. «Кардиальгии», «Коронарная недостаточность»).

Лечение стенокардии заключается, прежде всего, в купировании приступов. В дальнейшем используются средства для предотвращения повторных приступов (лечение в межприступный период).

При наступлении приступа необходимо как можно быстрее устранить фактор, обусловивший его. Больной должен сохранять полный покой. Сразу же применяется наиболее быстро действующий сосудорасширяющий препарат — нитроглицерин (2—3 капли 1 % спиртового раствора или 1—2 таблетки по 0,0005 г под язык). Валидол, валокордин, капли Зеленина, валокормид в этих случаях менее эффективны. Правда, они могут создавать благоприятный седативный фон для облегчения действия других препаратов. При отсутствии терапевтического эффекта от нитроглицерина прием его можно повторить, а затем (или сразу) в зависимости от тяжести приступа ввести подкожно, внутримышечно или даже внутривенно смесь анальгина с папаверином (но-шпой) и димедролом (дипразином, супрастином). При психомоторном возбуждении к этой смеси можно добавить какой-нибудь транквилизатор (например, диазепам или седуксен парентерально или внутрь). Определенную пользу может дать введение новокаина. При отсутствии эффекта инъекцию повторяют, добавляя дроперидол, а при необходимости также наркотические средства (промедол, омнопон, морфина гидрохлорид, фентанил) с атропином (при отсутствии тахикардии) или платифиллином (при наличии тахикардии), вводят натрия оксибутират, т. е. проводятся те же мероприятия, что и при инфаркте миокарда для снятия болевого синдрома. К этим мероприятиям приходится прибегать лишь при очень упорных приступах стенокардии, нестабильной стенокардии, которые являются признаками предынфарктного состояния (см. «Предынфарктное состояние»), а также при инфаркте миокарда (см. «Инфаркт миокарда»).

Показаны также горчичники на область грудины и сердца, тепло к рукам, кислород. Иногда приступ можно прекратить орошением прекардиальной области хлорэтилом.

Для предотвращения приступов стенокардии назначают комплексное лечение, включающее сосудорасширяющие средства (прежде всего, препараты нитроглицеринового ряда продленного действия— сустак, нитронг и др.), препараты, воздействующие на адренергическую иннервацию сердца (бета-адреноблокаторы, бета- и альфа-адреноблокаторы), другие средства, обычно применяемые при хронической коронарной недостаточности (см. «Коронарная недостаточность», «Антиангинальные средства»). При частых и упорных приступах стенокардии, соответствующей коронарографической картине, прибегают к оперативному лечению — аортокоронарному шунтированию.

Прогноз при стенокардии неопределенный, так как любой приступ может привести к развитию инфаркта миокарда с последующим летальным исходом. Но часто больные стенокардией живут 20 лет и более. Длительность жизни определяется заболеванием, обусловившим возникновение стенокардии, степенью коронарной недостаточности, активностью ее лечения, соблюдением больным режима труда и отдыха.

Профилактика стенокардии сводится к мероприятиям по предотвращению приступов, а также к комплексному лечению заболеваний, при которых она наблюдается.