Желудочковой ритм

Желудочковой ритм. Источником возникновения импульсов при желудочковом ритме являются пучок Гиса или его разветвления (ножки, их ветви, волокна Пуркинье). Это нарушение ритма развивается при подавлении автоматизма центров первого (синусовый узел) и второго (предсердно-желудочковое соединение) порядка. Желудочковый ритм определяется как наличие 6 или большего числа очередных заметающих желудочковых сокращений.

Этиология. Причиной желудочкового ритма почти всегда являются далеко зашедшие случаи тяжелых поражений сердца. Этиология его совпадает с этиологией полной предсердно-желудочковой и синоаурикулярных блокад, слабости синусового узла и т. д. Сюда относятся диффузные поражения миокарда (миокардиты, ревмокардит, миокардиосклероз, миокардиопатия, врожденные и приобретенные пороки сердца и т. д.).

Патогенез. С точки зрения патогенеза желудочковый ритм (как и предсердно-желудочковый) носит замещающий характер, т. е. возникает только при отсутствии импульсов из синусового узла и (или) предсердно-желудочкового соединения. Это позволяет локализованному ниже центру третьего порядка, находящемуся в желудочках, заместить центры первого и второго порядка.

Желудочковый ритм возникает при высокой степени неполной и полной предсердно-желудочковой блокады, слабости синусового узла или синоаурикулярной блокаде (когда предсердно-желудочковая система не может стать источником замещающих импульсов), мерцании и трепетании предсердий, предсердной тахикардии, сочетающихся с высокой степенью неполной или полной предсердно-желудочковой блокады. Нередко желудочковый ритм возникает без возбуждения предсердий (предсердная асистолия) как терминальное состояние при тяжелых сердечных заболеваниях.

Клиника. Желудочковый ритм можно заподозрить при наличии брадикардии менее 40 ударов в 1 мин правильного ритма, на которую физическое усилие и применение атропина не оказывают влия-иия или оно незначительно. В большинстве случаев выявляется тяжелое далеко зашедшее сердечное заболевание, приступы Мор-ганьи—Эдемса—Стокса, рефрактерная к медикаментозному лечению сердечная недостаточность. Выражена склонность к желудочковой тахикардии, трепетанию и мерцанию (фибрилляции) желудочков, асистолии желудочков и внезапной смерти. Желудочковый ритм часто является терминальной аритмией умирающего сердца.

На электрокардиограмме регистрируются уширенные и сильно деформированные желудочковые комплексы (QRS > 0,12 с), которые могут отличаться между собой (наличие двух и более очагов образования импульсов), ритм медленный (30—40, но может быть и меньше 30 в 1 мин) и неустойчивый, чаще всего правильный (при наличии нескольких эктопических очагов в желудочках, блокад при одном очаге возбуждения может быть неправильным), предсердный ритм не зависит от желудочкового (полная предсердно-желудочковая диссоциация), возможны предсердная асистолия и другие изменения.

Диагностика. При проведении дифференциальной диагностики нужно иметь в виду все виды брадикардии.

Лечение такое же, как при синоаурикулярной и предсердно-желудочковой блокадах. Во многих случаях показана кардиостимуляция.

Прогноз зависит от основного заболевания и степени замедления сердечной деятельности.

Профилактика — лечение основного заболевания.