Митральный порок сердца после опиративного лечения

Общепризнано, что митральная комиссуротомия является единственным средством спасения больных с митральным стенозом, которые в прошлом считались практически обреченными. Опыт отечественных и зарубежных кардиохирургов свидетельствует об этом с несомненностью.

Достаточно широкое распространение этой операции и соответственно увеличение количества прооперированных больных с митральным пороком поставили перед практическими врачами ряд серьезных вопросов, от правильного разрешения которых во многом зависит судьба этих больных.

Среди этих вопросов, на наш взгляд, наиболее существенны следующие:

  1. На основании каких признаков можно оценить эффективность проведенной операции?
  2. Что обеспечивает хороший результат операции и почему она иногда оказывается неэффективной?
  3. Какова судьба больного в отдаленном периоде?
  4. Каковы диагностические критерии рестеноза митрального отверстия?
  5. Как протекает ревматизм у больных после операции?
  6. В каком лечении нуждаются лица, перенесшие оперативное лечение?

При митральной комиссуротомии стенозированное отверстие расширяют до 3,5—4 см в диаметре при помощи пальца или специального инструмента (комиссуротом), причем хирург стремится к разделению обеих комиссур, чтобы обеспечить нормальное функционирование клапана.

При успешно проведенной комиссуротомии эффект операции заметен иногда уже в хирургическом стационаре. Снижается давление в левом предсердии, легочной артерии, уменьшается градиент давления левое предсердие — левый желудочек. Однако в большинстве случаев улучшение состояния наступает позже.

Улучшение состояния больного прежде всего связано с нормализацией гемодинамических показателей в малом круге кровообращения. Снижение давления в легочной артерии происходит в основном в первые полгода — год (иногда позднее) после операции. По данным Ю. С. Петросяна и соавт., давление в легочной артерии в отдаленные сроки после операции снижается в среднем на 80— 85 мм рт. ст., а градиент давления «левое предсердие — легочная артерия» уменьшается с 44,5 до 12 мм рт. ст. Точно так же снижается легочно-сосудистое сопротивление и, что особенно важно, возрастает минутный объем сердца (в среднем с 3,5 до 6,1 л). Существенно, что при физической нагрузке не наблюдается феномена «фиксации» минутного объема сердца, этот показатель закономерно увеличивается.

Все эти благоприятные сдвиги находят свое отражение в динамике косвенных признаков митрального стеноза (легочных и правожелудочковых). Воздушные шары в Киеве можно заказать.

При благоприятном исходе операции уменьшается или полностью исчезает одышка. И. Г. Ступелис (1972) отмечает, что при митральном стенозе II стадии (по классификации А. Н. Бакулева и Е. А. Дамир) уменьшение одышки происходит в основном во втором полугодии после операции параллельно нормализации гемодинамики в малом круге кровообращения. К этому времени полностью исчезают кровохарканье, отек легкого, перестают выслушиваться застойные хрипы в легких. Скорость кровотока в малом круге уменьшается. Другим проявлением положительной динамики легочных изменений является уменьшение рентгенологических признаков венозного застоя в малом круге (уменьшение выраженности легочного рисунка, «интенсивности» корней). Проделывают обратную эволюцию и симптомы артериальной легочной гипертонии (выбухание дуги легочной артерии). По мере снижения исходной высокой легочной гипертонии исчезает шум Грэхема — Стилла, уменьшается акцент II тона во втором межреберье слева, может исчезнуть расщепление II тона.

Правожелудочковые признаки, являющиеся «реакцией» правых отделов сердца на легочную гипертонию, также претерпевают положительную динамику. Большие динамические сдвиги часто обнаруживаются при электрокардиографическом исследовании; их можно охарактеризовать как уменьшение степени выраженности гипертрофии правого желудочка (рис. 36, 37). Это выражается в уменьшении степени отклонения электрической оси вправо (и даже нормализации ее положения), уменьшении амплитуды зубца 5 в отведениях V5-6, увеличении амплитуды зубца R в этих же отведениях. Эти симптомы можно также расценить как увеличение «удельного веса» левого желудочка в общей сумме электрической активности сердца. Нужно также помнить, что усиление кровотока через левые отделы сердца обусловливает «нормализацию» функционирования левого желудочка, что тоже ведет к росту его электродвижущей силы.

ЭКГ больного с митральным стенозом (до операции). Выраженные признаки гипертрофии правого желудочка (резкое отклонение электрической оси сердца вправо, значительное увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях, там же депрессия сегмента RS-T и глубокий отрицательный зубец T). Признаки гипертрофии обоих предсердий (уширение зубца Р, двухвершинный зубец Р с преобладанием первой его части, увеличения по амплитуде и продолжительности вторая отрицательная фаза зубца Р в отведенииV1).

ЭКГ больного с митральным стенозом спустя 8 лет после митральной комиссуротомии. Признаки гипертрофии правого желудочка отсутствуют (в правых грудных отведениях нет преобладания зубца R, сегмент RS— Т и зубец Т без изменений). Появилась мерцательная аритмия.

Особенно отчетливые изменения наблюдаются в правых грудных отведениях, выражающиеся в снижении амплитуды зубца R (R’) и увеличении амплитуды (иногда появлении) зубца S. В результате этого изменяется форма желудочкового комплекса в отведениях V1-2: начинают появляться формы RS и даже rS, частота же форм R, Rs и qR значительно уменьшается. При этом положительной динамике ЭКГ соответствует значительное улучшение состояния больных, тогда как при отсутствии такой динамики улучшения состояния не отмечается.

Конечная часть желудочкового комплекса (сегмент RS — Т и зубец Т) претерпевают значительные изменения. Прежде всего непосредственно после операции почти во всех грудных отведениях обнаруживается негативизация зубца Т вне зависимости от исходных его изменений. Это связывается с развитием послеоперационного перикардита. Постепенно эти изменения исчезают и при благоприятном исходе операции и достаточно выраженном снижении давления крови в легочной артерии и правом желудочке зубцы Т становятся позитивными, сегмент RS—Т приходит к изоэлектрической линии. Чем в большем количестве отведений до операции наблюдался негативный зубец Т и чем больше степень снижения давления в малом круге, тем более четкая динамика. При отличных исходах операции в грудных отведениях может вообще не наблюдаться негативный зубец Т (или, как исключение, лишь в отведении V1). Рентгенологически можно отметить уменьшение размеров правого желудочка. Наконец, уменьшаются и признаки застоя в большом круге кровообращения (сокращается печень, исчезает набухание шейных вен, снижается венозное давление, увеличивается скорость кровотока на участке предплечье — легкие).

Яркая положительная динамика отмечается и со стороны «прямых» (клапанных) признаков митрального стеноза.

Громкость хлопающего I тона уменьшается вплоть до полной нормализации; эта динамика у больных с сохранной сократительной функцией миокарда происходит за счет уменьшения в составе I тона высокочастотных колебаний (И. А. Кассирский, Г. И. Кассирский, 1964).

Диастолический шум (прото- и мезодиастолический) может исчезнуть полностью, но чаще сохраняется в виде короткого шума. И. Г. Ступелис (1972) отмечает, что через год после операции эти шумы определялись у 13,3% больных с митральным стенозом II стадии, у 12,9% — III стадии и у 20% — IV стадии. В более отдаленные периоды диастолические шумы выслушивались чаще (соответственно в 20,8; 42,8 и 75% случаев), что могло быть связано с развитием рестеноза.

Пресистолический шум также исчезает (ослабевает), но может и оставаться (и даже усиливаться) в связи с улучшением условий функционирования левого предсердия.

Что же обусловливает сохранение диастолического шума? Вероятно, во время операции диаметр митрального отверстия не достигает исходных размеров; кроме того, надо иметь в виду и возможность «относительного» митрального стеноза, так как левое предсердие остается больших размеров.

Тон открытия митрального клапана чаще всего сохраняется. Диастолическое дрожание при пальпации на верхушке после операции обычно не определяется.

Признаки дилатации левого предсердия, определяемые при рентгенологическом исследовании, уменьшаются. На ЭКГ уменьшается выраженность синдрома гипертрофии левого предсердия: снижается амплитуда «левопредсердной» части зубца Р, уменьшается индекс Макруза, а также продолжительность негативной фазы зубца Р в отведении V1. Хотите заказать ремонт квартиры в Днепропетровске .

Обычно оценка отдаленных результатов митральной комиссуротомии, а также других оперативных вмешательств при приобретенных пороках сердца производится следующим образом.

При «отличном» результате полностью восстанавливается трудоспособность, исчезают одышка, сердцебиение, боли в области сердца. При объективном исследовании отмечается положительная динамика гемодинамических, аускультативных, рентгенологических и электрокардиографических показателей. Больные приступают к прежней работе, отдельные лица даже занимаются спортом.

При «хорошем» результате значительно уменьшаются жалобы на одышку и сердцебиение, отсутствуют признаки недостаточности кровообращения. Лишь при физической нагрузке появляется одышка, которая быстро проходит в покое. Показатели инструментального исследования сердечно-сосудистой системы в значительной степени нормализуются, но не полностью.

«Посредственный» результат фиксирует также улучшение состояния, но не столь значительное. Остается одышка и сердцебиение, динамика показателей инструментальных методов исследования невелика.

При «плохом» результате клиническая картина и показатели ЭКГ, ФКГ и рентгенологического исследования положительной динамики не обнаруживают.

Таким образом, можно выделить ряд простых, но достоверных критериев, ориентируясь на которые можно оценить результат оперативного лечения:

  1. наличие или отсутствие одышки в покое или при физической нагрузке;
  2. увеличение физической работоспособности;
  3. динамика ЭКГ в правых грудных отведениях и динамика электрической оси сердца;
  4. отсутствие или наличие протодиастолического шума (и степень его выраженности);
  5. изменение рентгенологических признаков нарушения кровообращения в малом круге.

Все эти симптомы наиболее динамичны и легко оцениваются в поликлинических условиях.

У отдельных больных нельзя отметить улучшения после оперативного вмешательства как в ближайший, так и в отдаленный период. Это обусловлено рядом причин, которые могут быть разделены на три группы (Н. М. Генин, 1966).

Первая группа причин связана с дооперационным состоянием больных и не зависит от хирурга, особенностей техники операции, послеоперационного ведения больных и пр. Вторую группу составляют дефекты хирургической техники. Третья группа причин связана с активацией ревматического процесса в различные периоды после операции (сюда следует причислить развитие рестеноза).

В клинике приходится сталкиваться с различной комбинацией этих факторов, отдельные из них могут в каждом конкретном случае приобретать главенствующее значение. Безусловно, учет каждого из этих факторов позволит понять их влияние на исход митральной комиссуротомия.

Рассмотрим более подробно все три группы причин, влияющих на исход операции в отдаленном периоде.

I. Прежде всего результаты операции находятся в прямой связи с дооперационной тяжестью больных. В настоящее время нет сомнений, что наилучшие результаты наблюдаются, когда оперируют больных молодого и среднего возраста с относительно небольшой длительностью заболевания, не имеющих мерцательной аритмии, высокой легочной гипертонии и выраженной недостаточности кровообращения. Это, как правило, больные с митральным стенозом II—III стадии (по классификации А. Н. Бакулева и Е. А. Дамир). И. Г. Ступелис (1972) отмечает, что после операции осталась нетрудоспособной половина больных 46—55 лет, тогда как из больных 26—35 лет не вернулись к труду лишь 10%. В отдаленные сроки после операции нетрудоспособными были только 10% больных со стенозом II стадии, 15,4% — III стадии, 21,9% — IV стадии. К труду, таким образом, возвращаются преимущественно больные со стенозом II—III стадии. Эти данные лишний раз подчеркивают необходимость своевременного направления больных с митральным стенозом для оперативного лечения.

Мерцательная аритмия не является противопоказанием к операции, однако ее наличие может ухудшить отдаленный прогноз. Это, конечно, не означает, что таких больных нельзя направлять на операцию. Если встать на такую точку зрения, то действенной помощи будут лишены многие больные. Вопрос заключается в том, чтобы больных направлять для оперативного лечения, не дожидаясь развития мерцательной аритмии.

Прогностически неблагоприятно, если мерцательная аритмия возникает после операции. В таком случае необходимо устранить ее лекарственными препаратами или электрическим импульсом с последующим назначением противорецидивного антиаритмического лечения.

Большое значение в отдаленном исходе операции имеет характер местных клапанных изменений. Комиссуротомия дает хороший результат при выраженном стенозе, в то время как при умеренной его степени у лиц пожилого возраста с наличием недостаточности кровообращения и плохим функциональным состоянием миокарда операция не дает четкого улучшения, так как тяжесть состояния больных обусловливается именно изменениями миокарда.

Наличие кальциноза клапана и фиброзных его изменений, подклапанные сращения также ухудшают результат комиссуротомии, поэтому сейчас в таких случаях предпочитают протезирование митрального клапана.

Значительное поражение миокарда не способствует улучшению отдаленных результатов операции. Признаком тяжелого поражения миокарда, кроме недостаточности кровообращения, может быть значительное увеличение сердца. Если больные с cor bovinum и переносят операцию, то достаточного улучшения состояния у них не наблюдается.

H. М. Генин (1966) подчеркивает, что при диастолическом давлении в правом желудочке, превышающем 15 мм рт. ст. (это свидетельствует о выраженной слабости миокарда), исход операции плохой.

Высокая легочная гипертония, если она связана с формированием органического «второго барьера», значительно утяжеляет состояние больных и является причиной повышения операционной летальности.

Снижение трудоспособности в отдаленном послеоперационном периоде также бывает связано с сохранением легочной гипертензии. И. Г. Ступелис отмечает, что при II и III степени легочной гипертензии число больных, возвращающихся к труду, в 2 раза меньше, чем при ее отсутствии или I степени. При II стадии митрального стеноза без выраженной легочной гипертензии возвращение к труду возможно через полгода после операции, тогда как при III—IV стадии порока, а также при резкой легочной гипертензии (что особенно важно) — лишь к концу первого года после операции.

Сопутствующие пороки могут ухудшать результат операции. Диагностика их в условиях митрального стеноза, как это подчеркивалось ранее, достаточно трудна, так как в условиях сниженного минутного объема не создается необходимых условий для проявления аускультативных признаков аортального поражения. Наличие митральной недостаточности также ухудшает результаты операции.

II. Оперативная техника оказывает большое влияние на результаты митральной комиссуротомии. Особенно неблагоприятна травматическая недостаточность митрального клапана, вызванная повреждением створок клапана, сухожильных хорд или папиллярных мышц. Эти изменения значительно меняют внутрисердечную гемодинамику и обусловливают достаточно быстрое развитие сердечной недостаточности. Вполне понятно поэтому стремление кардиохирургов оперировать больных с кальцинозом митрального клапана в условиях искусственного кровообращения. Кроме того, даже совершенная техника не может обеспечить полноценное функционирование клапана после разделения комиссур, если клапан фиброзно изменен, имеются подклапанные сращения и отложения солей извести. Несмотря на достаточное расширение клапана, вследствие резко ригидных створок нормального его функционирования не наступает.

Недостаточное расширение митрального отверстия имеет большое значение. По данным Н. М. Генина (1966), при расширении митрального отверстия до 2 см в диаметре плохие результаты получены у 63,2% оперированных больных, а при расширении свыше 3 см — только у 27,5%.

III. Повторные ревматические атаки, возникающие в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде, могут вести к дальнейшему поражению миокарда и нарушению его функциональных свойств. С другой стороны, активный ревматический процесс может обусловить поражение интактных клапанов, а также способствовать развитию повторного стенозирования митрального клапана — рестеноза.

Вопрос о возможности развития рестеноза в отдаленном периоде после комиссуротомии нуждается в более подробном пояснении. Дело в том, что большая группа больных с так называемым рестенозом далеко не однородна. Ellis (1964) в составе этой группы различает три категории больных:

  1. больные с неадекватной комиссуротомией (отверстие расширено недостаточно) или рестенозом (т. е. остаточным стенозом);
  2. больные с митральной регургитацией, имевшейся до операции или возникшей во время операции, а также больные с недиагностированным аортальным или трикуспидальным пороком;
  3. больные с истинным рестенозом, который развился несмотря на достаточное и эффективное расширение митрального отверстия.

В связи с этим диагностика истинного рестеноза достаточно трудна. О рестенозе можно говорить лишь тогда, когда митральное отверстие было расширено в диаметре не менее чем до 3—3,5 см и период четкого улучшения состояния был длительным (не менее 2—4 лет и даже более) с полным (или почти полным) исчезновением основных симптомов болезни (большинства «прямых» и «косвенных»). После такого длительного улучшения состояния возврат симптоматики митрального стеноза (прежде всего одышка, повышенная утомляемость, кровохарканье, иногда приступы сердечной астмы, а также признаки застоя в большом круге кровообращения) может быть расценен как рецидив митрального стеноза.

В происхождении истинного рестеноза, как уже упоминалось выше, имеют значение повторные атаки ревматизма (в том числе затяжные и непрерывно рецидивирующие формы), а также некоторые неспецифические факторы. Отмечено, что истинному рестенозу (доказанному впоследствии при повторной комиссуротомии) способствует недостаточное расширение митрального отверстия во время первой операции, что облегчает последующее срастание створок.

Диагноз рецидива митрального стеноза не всегда легок. Если нет оснований думать о «рестстенозе», то диагностика истинного рестеноза должна основываться на следующих признаках.

Прежде всего — возврат субъективных симптомов митрального стеноза после достаточно длительного их отсутствия (2—5 лет и более). Безусловно, эти симптомы не должны обусловливаться другими причинами (например, развитием или рецидивом мерцательной аритмии или другими обстоятельствами, в частности интеркуррентными заболеваниями). Таким образом, для диагностики рестеноза важно изучение клинической картины болезни (в том числе и субъективных ощущений) в динамике. Далее, желательно знать результаты первой комиссуротомии (степень расширения митрального отверстия, выраженность стеноза, наличие или отсутствие регургитации, наличие фиброза и кальциноза клапанов). В связи с этим рекомендуется сообщать больным эти данные и четко фиксировать их в медицинских документах.

Данные аускультации и фонокардиографии могут иметь значение в диагностике рестеноза, особенно в тех случаях, когда после первой комиссуротомии имелась положительная динамика аускультативных симптомов. Мы склонны придавать наибольшее значение нарастанию интенсивности прото- и мезодиастолического шума (пресистолический шум обычно не появляется). Тон открытия митрального клапана обычно сохраняется после операции, и на его динамику ориентироваться не следует. Точно так же ненадежна ориентация на звучность I тона: часто грубые морфологические изменения клапанного аппарата препятствуют его усилению при формировании рестеноза. Кроме динамики шума, при формировании рестеноза отмечается вновь нарастание длительности интервала Q — I тон.

Данные рентгенологического исследования мало помогают диагностике рецидива митрального стеноза, так как рентгенологические изменения в легких и сердце очень медленно претерпевают обратное развитие после операции. Однако сравнение рентгенограмм, сделанных до операции, спустя некоторый промежуток времени на фоне четкого улучшения и в момент обследования по поводу рестеноза, помогает диагностике. К сожалению, такая возможность представляется редко.

Большое значение имеют результаты электрокардиографического исследования. Нарастание признаков гипертрофии правого желудочка («косвенные» «правожелудочковые» признаки порока сердца) в виде постепенного смещения электрической оси в направлении часовой стрелки (вправо), увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях в сочетании с депрессией сегмента RS — Т и негативизацией зубца Т в тех же отведениях может существенно помочь диагностике. Нарастание (или появление) признаков застоя в большом круге кровообращения при условии исключения иных причин этого явления также может косвенно указывать на рецидив митрального стеноза.

Таким образом, на основании простых методов исследования и тщательного анализа всего хода заболевания в большинстве случаев можно поставить диагноз рестеноза или хотя бы заподозрить такую возможность. Окончательное решение будет сделано в условиях кардиохирургического стационара с применением инвазивных методов исследования. Среди них имеет значение зондирование правых отделов сердца с манометрией, особенно важно измерение легочно-капиллярного давления, полностью отражающего давление в левом предсердии. Прямое измерение давления в полостях левого сердца с определении градиента давления левое предсердие — левый желудочек, а также введение контрастного вещества в полость левого желудочка (для исключения недостаточности митрального клапана) особенно важны в тех случаях, когда после операции практически отсутствует аускультативная (и фонокардиографическая) динамика. Инвазивные методы помогают и в оценке выраженности «второго барьера»; это необходимо для окончательного суждения о причинах развития правожелудочковой недостаточности и ухудшения состояния больного. Инвазивные методы позволяют более определенно судить о наличии и выраженности аортального и трикуспидального поражения. Сочетанное поражение клапанов может быть пропущено при первичном обследовании больного (до комиссуротомии), когда вся клиническая картина определяется митральным стенозом. У другой части больных параллельно с развитием рестеноза могут формироваться и пороки других клапанов.

Наблюдения в отдаленном периоде позволили выделить несколько групп больных с рестенозом.

Прежде всего это больные с «чистым» рестенозом, когда клиническая картина и инструментальные показатели такие же, как у больных с изолированным или резко преобладающим митральным стенозом. У этих больных достаточно легко поставить правильный диагноз.

Далее необходимо отметить группу больных, у которых рестеноз сочетается с выраженной митральной недостаточностью. Такие больные как бы соответствуют III группе митрального порока по классификации Б. В. Петровского. Эта группа выявляется также достаточно легко простыми методами, однако при решении вопроса о повторной комиссуротомии необходимо специальное обследование в кардиохирургическом стационаре с применением инвазивных методов исследования.

Третья группа состоит из больных, у которых наряду с рестенозом имеется аортальный стеноз. Принципиально эта группа больных совершенно аналогична группе больных с митрально-аортальным стенозом. Характерными жалобами таких больных являются головокружения, головные боли, одышка при физической нагрузке. Аускультативно наряду с мелодией митрального стеноза во втором межреберье справа определяется систолический шум с ослаблением II тона, на ФКГ — систолический шум типичной конфигурации. Специальное внутрисердечное исследование выявляет наряду с признаками митрального стеноза наличие градиента давления левый желудочек — аорта, что подтверждает диагностику.

Еще одна группа — больные, у которых рестеноз сочетается с недостаточностью трикуспидального клапана. Наряду с типичными признаками митрального стеноза определяются застойные явления в большом круге: набухшие и пульсирующие вены шеи, увеличенная печень (несколько резистентная к мочегонным), высокое венозное давление; на основании мечевидного отростка выслушивается довольно характерный систолический шум.

Трикуспидальная недостаточность утяжеляет состояние больных с рестенозом, однако не является противопоказанием к повторной митральной комиссуротомии.

Таким образом, диагностика рестеноза достаточно ответственна; от правильного определения причины ухудшения состояния больного в послеоперационном отдаленном периоде зависит дальнейшая лечебная тактика. Правильный диагноз рестеноза позволяет направить больного на повторную операцию, что обычно дает хорошие результаты и большинство симптомов митрального стеноза вновь ликвидируется. Мы хотели бы подчеркнуть, что боязнь направить больного на операцию из-за опасения, что «все равно будет рестеноз», совершенно неправомерна. Во-первых, у больного «крадутся» несколько лет полноценной жизни, а во-вторых, как это было показано, далеко не во всех случаях именно рестеноз является причиной ухудшения состояния больного много лет спустя после операции.

Наконец, следует несколько более подробно остановиться на взаимоотношении ревматизм — митральная комиссуротомия.

Эффективная комиссуротомия, хорошо корригирующая гемодинамические изменения, способствует более благоприятному течению ревматизма, в частности вяло текущие и затяжные формы более успешно поддаются противоревматической терапии. Вероятно, одним из факторов, поддерживающих неблагоприятное течение ревматизма, следует признать нарушение внутрисердечной гемодинамики.

В условиях неэффективной комиссуротомии (в особенности при достаточно выраженном нарушении кровообращения и изменениях во внутренних органах) ревматический процесс не только не купируется после комиссуротомии, но принимает затяжное течение, что ухудшает результат операции (С. Л. Еолян, 1971).

Проведение регулярных курсов противорецидивного лечения после комиссуротомии существенно влияет на отдаленные результаты. При регулярном проведении профилактических мероприятий С. Л. Еолян (1971) наблюдал ревматические атаки лишь у 5,1% больных, перенесших митральную комиссуротомию, при нерегулярном проведении — у 42,4%; в случае отсутствия противорецидивного лечения обострения ревматизма отмечались у 58,4% больных. Бициллинопрофилактика особенно эффективна у лиц с предварительно проведенной тонзиллэктомией.

Последние годы широко внедряется в практику протезирование клапанов сердца. В настоящее время в ведущих кардиохирургических центрах страны производится имплантация искусственных митральных и аортальных клапанов. Естественно, что перед практическими врачами встает задача дальнейшего наблюдения за такими больными. Каков контингент больных, подвергающихся таким операциям? Это прежде всего больные III—IV группы митрального порока сердца (по классификации Б. В. Петровского), т. е. больные с достаточно выраженной митральной недостаточностью, а также больные I—II группы («чистый» или резко преобладающий стеноз) с выраженной деформацией и кальцинозом клапанного аппарата и подклапанными сращениями. Аортальный клапан имплантируют в случаях кальциноза клапанов, а также при достаточно выраженной недостаточности аортальных клапанов.

Анализ отдаленных послеоперационных результатов показал высокую эффективность операции протезирования митрального клапана. Так, по данным В. Н. Бочарова (1973), в 48% случаев результат протезирования можно оценить как отличный, в 22,9% — как хороший, в 12,5% — как посредственный; в 16,7% случаев результат операции был плохой.

При отличных и хороших результатах наблюдаются существенные изменения самочувствия больных и четкая положительная динамика данных инструментальных методов исследования. Уменьшаются величина расширения легочной артерии, застойные явления в легких, общий объем сердца. Левое предсердие отчетливо уменьшается в течение 1 — 1 1/2 лет, в дальнейшем динамика сокращения размеров незначительная. Левый и правый желудочки также уменьшаются в объеме, однако темпы обратного развития правого желудочка несколько медленнее, что объясняется более или менее длительным сохранением второго барьера.

На ЭКГ также наблюдается обратное развитие признаков гипертрофии предсердий и желудочков. Интересно отметить, что на кривой ЭКИ левого предсердия отмечается выраженный в различной степени зубец регургитации, что связывается с переходом небольшого количества крови из левого желудочка в предсердие.

На ФКГ отмечается исчезновение шумов, появляется трехчленный ритм:
I тон образован обычными феноменами (открытие полулунных и закрытие атриовентрикулярных клапанов),
II тон — захлопыванием полулунных клапанов,
III тон — тон открытия искусственного клапана (удар шарика).

В исходе операции протезирования придается большое значение дооперационному состоянию больного. Создается ситуация, аналогичная той, которая определяет исход митральной комиссуротомии: чем лучше функциональное состояние миокарда до операции, чем менее выражена недостаточность кровообращения, тем лучше отдаленные результаты.

Одним из серьезных осложнений отдаленного периода является развитие тромбоэмболических осложнений. В патогенезе тромбообразования наряду с неспецифическими факторами (обострение ревмокардита, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия) придается значение самому клапанному протезу, являющемуся инородным телом, а также завихрениям крови на уровне клапана. В связи с этим больным рекомендуют длительно принимать антикоагулянты непрямого действия с поддержанием протромбинового индекса на уровне 30—40% (В. Н. Бочаров и др., 1970). Безусловно необходимым является проведение противорецидивного лечения.