Приобретенные пороки сердца и беременность

Как известно, ревматические пороки сердца чаще встречаются у женщин. В связи с этим беременность у женщин, страдающих ревматическим клапанным поражением, представляет серьезную проблему, одинаково важную как для акушерства, так и для кардиологии. Значимость этой проблемы усугубляется еще и тем, что в акушерской практике приобретенные пороки сердца занимают первое место среди всей внутренней патологии, сопутствующей беременности. По данным Hamilton (1954), частота болезней сердца у беременных составляет 1—7%, при этом более 90% этих случаев приходится на ревматические пороки сердца.

Порок сердца может обусловить появление или усиление признаков недостаточности кровообращения и явиться причиной смерти женщины во время беременности, при родах или непосредственно после них. Л. В. Ванина (1971) указывает, что летальность среди беременных, страдающих пороком сердца, достигает 1,6%. Смертность рождающихся детей также весьма высока, особенно если у матери порок сердца привел к выраженной декомпенсации. По данным Л. В. Ваниной, у матерей с митральным стенозом, 11% детей родились недоношенными, 29,2% —с признаками гипотрофии, мертворожденных было 2,3%.

Практическим врачам хорошо известны трудности оценки состояния сердечно-сосудистой системы у беременных женщин. Довольно часто приходится сталкиваться с гипердиагностикой пороков сердца и обострения ревматизма. Одной из главных причин этого являются гемодинамические сдвиги, закономерно развивающиеся при физиологической беременности. http://beekeeper-manual.com.ua

При беременности система кровообращения должна обеспечить потребности развивающегося плода. Последнее обусловливает увеличение потребления кислорода, которое возрастает на 15—25%; в то же время основной обмен матери существенно не меняется или умеренно увеличивается. Минутный объем сердца прогрессивно увеличивается начиная с 3—4-го месяца, достигая прироста в 30—50% к 25—30-й неделе. В последние 8—10 нед беременности наблюдается умеренное снижение минутного объема. К исходному уровню минутный объем приходит через 2 нед после родов. Увеличение минутного объема частично достигается легким учащением числа сердечных сокращений (в пределах 10—20 ударов в минуту), в основном же оно происходит за счет прироста ударного объема. Степень увеличения минутного объема превышает прирост потребления кислорода, вследствие чего артериовенозная разница по кислороду уменьшается.

Работа сердца увеличивается пропорционально росту минутного объема (приблизительно на 50%). Этот дополнительный прирост работы может представлять существенную нагрузку на сердце во время беременности.

Увеличенный минутный объем находится в тесной связи с ростом венозного притока к сердцу. Последнее достигается, в частности, увеличением скорости кровотока. Скорость кровотока растет начиная с 3-го месяца беременности, в последние недели перед родами отмечается умеренное ее замедление.

Общий объем крови увеличивается примерно на 30% начиная с 13-й недели беременности, достигая максимума к 32-й неделе, и затем умеренно уменьшается. Интересно отметить, что объем плазмы возрастает на 40%, а эритроцитов— на 20%. Так как объем плазмы увеличивается в большей степени, чем объем эритроцитов, то отмечается уменьшение вязкости крови и гематокрита, что может выражаться в появлении легкой анемии.

Общее количество жидкости в организме прогрессивно увеличивается. Наблюдается тенденция к задержке натрия и жидкости даже в организме здоровой женщины, особенно в течение третьего триместра беременности, что связывают с увеличением секреции альдостерона. Последняя резко возрастает после III месяца и остается на высоком уровне до родов.

Циркуляторные изменения при беременности подобны сдвигам, наблюдаемым при артериовенозной фистуле, так как при беременности имеется почти прямое сообщение между артериями и венами в плаценте. Этот шунт может в значительной степени увеличивать объем циркулирующей крови, минутный объем и венозный приток к сердцу.

Перечисленные гемодинамические изменения даже у здоровых женщин вызывают ряд субъективных и объективных симптомов, которые могут неправильно быть расценены как проявление поражения сердца (в частности, клапанного аппарата). К числу этих симптомов следует отнести прежде всего одышку. Одышка в покое и (или) при нагрузке, а также при положении в постели с опущенным изголовьем наиболее характерна для второй половины беременности. Более детальный анализ этого симптома обнаруживает его связь в большей степени с различными психическими факторами, чем с физической нагрузкой. Это не одышка (в полном смысле слова), а лишь чувство нехватки воздуха, возникающее периодически, невозможность сделать глубокий вдох, поверхностное дыхание.

Сердцебиения могут сочетаться с чувством нехватки воздуха или быть самостоятельным симптомом. Тахикардия достигает 80—90 ударов в минуту и далеко не всегда связана с физическим напряжением. Friedberg (1969) указывает, что появление сердцебиения и одышки в горизонтальном положении можно объяснить ограничением дыхательной поверхности и площади артериализации в легких вследствие давления диафрагмы. После нескольких глубоких вдохов или кашля это чувство нехватки воздуха может ликвидироваться.

Отеки ног развиваются примерно у 25% здоровых беременных, в особенности в последние 2 мес беременности. Сочетание отеков и одышки чрезвычайно напоминает проявления сердечной недостаточности, однако отеки ограничиваются лишь нижними конечностями, их причина — сдавление подвздошных вен увеличенной маткой; в то же время венозное давление верхней половины тела остается нормальным.

При аускультации в большинстве случаев определяется систолический шум (чаще на основании, реже — на верхушке сердца). Причина шума — ускорение тока крови, уменьшение ее вязкости, а также изменение положения сердца. Может иметь значение увеличение объема циркулирующей крови, создающее условия относительного стенозирования устья аорты и легочной артерии.

На основании сердца II тон часто раздвоен, усилен. На верхушке может выслушиваться III тон, который может быть принят за ритм галопа или тон открытия митрального клапана. Изредка наблюдаются единичные экстрасистолы. Vander (1959), Szekaly (1953) сообщили о случаях предсердной пароксизмальной тахикардии у здоровых беременных женщин.

На ЭКГ могут появляться умеренно выраженные признаки повышения электрической активности сердца в виде роста амплитуды зубца RV5-6, зубца Р и увеличения индекса Макруза. Электрическая ось сердца закономерно смещается влево вследствие более высокого стояния диафрагмы. При рентгенологическом исследовании можно отметить (по сравнению с периодом до беременности) незначительное увеличение размеров сердца.

Все указанные сдвиги являются реакцией сердечнососудистой системы на объемную ее перегрузку, проявлением синдрома изотонической гиперфункции. Наиболее отчетливо эти симптомы выражены в период второго триместра беременности, когда максимально увеличены объем циркулирующей крови и минутный объем сердца. Снижение периферического сопротивления на 21—32-й неделе еще более усиливает «синдром нагрузки объемом». Однако в третьем триместре депонирование части крови в венозной материнской системе обусловливает уменьшение минутного объема и некоторое увеличение периферического сопротивления. В этих условиях возникают предпосылки для появления элементов синдрома изометрической гиперфункции левого желудочка, что выражается в динамическом снижении амплитуды зубца RV5-6, и снижении амплитуды зубцов T I, aVL, V5-6 (В. И. Маколкин, Е. Ф. Украинцева, 1971).

Таким образом, четкое представление о характере сдвигов гемодинамики в различные периоды беременности и реакции сердечно-сосудистой системы на эти сдвиги будет способствовать правильной оценке жалоб здоровых беременных, а также страдающих пороками сердца.

Раннее выявление сердечной недостаточности у беременных, страдающих пороками сердца, может улучшить прогноз вследствие возможности своевременного начала терапевтических мероприятий.

Наблюдая беременную, страдающую пороком сердца, врач должен оценить функциональную способность сердца и немедленно выявить начальные признаки сердечной недостаточности.

Достаточно объективным критерием функциональной способности миокарда является то, как больная перенесла предыдущую беременность. Указание на нормальное течение и исход даже одной беременности дает основание для благоприятного прогноза. В. Йонаш (1960) указывает, однако, что у многократно рожавших женщин самый факт длительного существования порока сердца может оказаться фактором риска.

Известное значение имеет возраст женщины. Отмечается, что у женщин старше 35 лет, страдающих пороком сердца, во время беременности развитие сердечной недостаточности наблюдается вдвое чаще, чем у молодых женщин. Это, возможно, связано с лучшим состоянием миокарда у последних.

Имеет также значение, в какой стадии клапанного порока наступила беременность. Безусловно, наличие легочной гипертензии, а также выраженной гипертрофии миокарда предсердий и желудочков, даже при сохранении компенсации, является более неустойчивым состоянием, чем начальные стадии порока сердца (когда отмечаются лишь «прямые» признаки, а «косвенные» отсутствуют). Естественно, что при прочих равных условиях значительно выраженный порок скорее приведет к развитию сердечной недостаточности во время беременности, родов и в послеродовом периоде.

Ранняя диагностика сердечной недостаточности у беременной женщины весьма затруднительна. Безусловно, сравнение состояния беременной при появлении подозрительных симптомов с состоянием до наступления беременности может помочь диагностике.

Одышка при физической нагрузке чрезвычайно подозрительна, если она выражена более, чем обычная одышка у беременных. Если одышка сопровождается кашлем (сухим или с мокротой), а в нижних отделах легких выслушиваются застойные влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы, то врач вправе расценивать эту ситуацию как проявление застоя в малом круге кровообращения.

Это заключение оказывается еще более обоснованным, если указанные симптомы (особенно застойные хрипы) исчезают после назначения гипохлоридной диеты и мочегонных препаратов.

Наличие тахикардии до 100 ударов в минуту и более, а также учащение дыхания более 24 в минуту — также следствие развивающейся недостаточности кровообращения.

В. X. Василенко (1972) отмечает, что ночные приступы одышки или сердцебиения у беременной женщины всегда служат тревожным сигналом.

Другие традиционные симптомы, такие, как цианоз губ и пальцев рук, набухание шейных вен, увеличение печени, также указывают на наличие сердечной недостаточности.

Замедление скорости кровотока и повышение венозного давления сохраняют свое диагностическое значение и у беременных с пороками сердца.

Нарушения сердечного ритма при беременности больных с пороками заслуживают самого пристального внимания. Уже указывалось, что единичные экстрасистолы и даже кратковременные приступы предсердной пароксизмальной тахикардии могут быть у здоровых беременных. Однако учащение экстрасистолии у женщины с пороком сердца может явиться предвестником появления мерцательной аритмии, значение которой у беременных женщин с пороком сердца весьма серьезно. Как правило, мерцательная аритмия усугубляет имеющиеся циркуляторные расстройства. Все исследователи единодушно отмечают плохой прогноз в таких случаях (высокая материнская и детская смертность).

Перед практическим врачом-терапевтом и акушером неизбежно встают вопросы: разрешать ли донашивание беременности женщине, страдающей пороком сердца; не приведет ли беременность к появлению или усугублению уже имеющейся недостаточности кровообращения; не возникнет ли обострение ревматического процесса? Безусловно, решение всех этих чрезвычайно важных практических вопросов возможно лишь при едином методическом подходе.

Л. В. Ванина (1971) предложила различать четыре степени риска неблагополучного исхода беременности у больных с пороками сердца. В основу этой классификации положен учет функциональной способности сердца, степени активности ревматического процесса и наличия тех или иных осложнений.

I степень риска — беременность при пороках сердца без выраженных признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса.

II степень риска — беременность при пороках сердца с начальными признаками сердечной недостаточности (одышка, тахикардия), наличие признаков активности ревматизма I степени.

III степень риска — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, наличии признаков активной фазы ревматизма (II степень), свежевозникшей мерцательной аритмии, умеренно выраженной легочной гипертонии.

IV степень риска — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной недостаточности; наличие активной фазы ревматизма (III степень), кардио- или атриомегалии, длительно существующей мерцательной аритмии с тромбоэмболическими осложнениями, выраженной легочной гипертонией.

Кроме того, необходимо также учитывать особенности самого клапанного поражения, накладывающего определенный отпечаток на течение беременности.

Прежде чем рассмотреть отдельные пороки сердца, необходимо сделать одно принципиальное замечание: для практического акушерства более важно выявление ведущего порока в случае сочетания двух или трех клапанных поражений (Л. В. Ванина, 1971).

У беременных женщин наиболее часто наблюдается митральный стеноз (73%, по даным Л. В. Ваниной) изолированный, в сочетании с недостаточностью клапана или поражением других клапанов; второе место по частоте занимают больные с преобладающей недостаточностью митрального клапана.

Митральный стеноз обычно достаточно легко диагностируется у беременных женщин, однако могут встречаться и затруднения; обычно это касается стадий порока. К. Н. Пасынкова (1971) отмечает, что при беременности пресистолический шум может уменьшаться, а площадь его выслушивания существенно сужается. Мы полагаем, что тщательный поиск признаков порока (клапанных и левопредсердных) может существенно помочь диагностике.

При митральном стенозе изменения гемодинамики вследствие беременности значительно отягощают работу сердца. Увеличение объема циркулирующей крови, тахикардия создают условия для еще большего затруднения кровотока через митральное отверстие.

Симптомы недостаточности кровообращения обычно возникают с V месяца беременности и прогрессируют до VIII месяца. К концу беременности опасность для больной уменьшается вследствие уменьшения объема циркулирующей крови. Во время родов или после них недостаточность кровообращения также может усилиться или появиться впервые. Нарушение кровообращения у беременных, страдающих митральным стенозом, может проявляться в следующих вариантах.

Как уже упоминалось, после приступов тахикардии, кратковременных пароксизмов мерцательной аритмии, при неадекватной физической нагрузке, а также интер-куррентной инфекции могут возникать умеренно выраженные явления недостаточности кровообращения в виде усиления (или появления) одышки, кашля с выделением мокроты, появления в нижних отделах легких влажных мелкопузырчатых застойных хрипов. Эти симптомы являются внешним выражением нарастания легочной (венозной, пассивной) гипертензии. Назначение мочегонных препаратов, гипохлоридной диеты и постельного режима достаточно быстро ликвидирует указанную симптоматику.

Значительно более серьезно появление приступов сердечной астмы вплоть до развития отека легких. Отек легких может развиться не только на фоне недостаточности кровообращения (выраженной в большей или меньшей степени), но также у женщины с достаточно хорошо компенсированным пороком. Предпосылками к развитию отека легких являются наличие венозной легочной гипертензии при отсутствии органических изменений ветвей легочной артерии, а также удовлетворительная сократительная функция правого желудочка. Е. Ф. Украинцева (1970) указывает на прогностически неблагоприятные признаки ЭКГ, при наличии которых вероятность развития отека легких увеличивается (амплитуда зубца РII ? 3 мм, длительность РII ? 0.10 с, индекс Макруза ? 2,5, длительность периода изгнания, определяемого при анализе фаз систолы левого желудочка, не превышает 0,235 с).

Наконец, при митральном стенозе могут наблюдаться длительные нарушения кровообращения, возникающие до VIII месяца беременности и продолжающиеся после родов. http://anatolnet.livejournal.com/

Вероятность развития недостаточности кровообращения и ухудшения общего состояния выражены в наибольшей степени у тех женщин, у которых во время беременности выявились признаки гипертрофии правого желудочка или обоих желудочков с выраженной гипертрофией левого предсердия. Е. Ф. Украинцева (1971) отмечает, что появление недостаточности кровообращения на III месяце беременности также плохой прогностический признак: он предвещает в сроки наибольшей гемодинамической нагрузки на сердце (20—24 нед) развитие острой сердечной недостаточности. В связи с этим у таких больных необходимо в первые 12—13 нед прервать беременность либо устранить митральный стеноз — произвести митральную комиссуротомию.

Комиссуротомию можно выполнить в плановом порядке при сроке 18—20 нед беременности. По жизненным показаниям со стороны матери (некупирующийся отек легких, частые приступы сердечной астмы) митральная комиссуротомия проводится при любом сроке беременности.

В настоящее время накоплен большой клинический опыт по проведению такой операции во время беременности, позволяющий считать, что выполнение ее в ранние сроки не представляется необычным. Во всяком случае, риск операции не является большим, чем в отсутствие беременности.

После комиссуротомии на протяжении всего остального периода беременности, в родах и послеродовом периоде в течение 1 1/2—2 мес необходимо продолжать анти-ревматическую терапию под контролем клинико-лабораторных показателей (Н. Т. Лисицына, 1975).

При наличии стойкой недостаточности кровообращения, плохо поддающейся гликозидной и мочегонной терапии, комиссуротомию предпочтительно проводить после прерывания беременности.

В целом считается, что при митральном стенозе беременность и роды могут быть разрешены женщине только при I стадии (по А. Н. Бакулеву и Е. А. Дамир) развития порока.

У женщин, перенесших митральную комиссуротомию, этот вопрос решается с учетом того, в какой стадии течения митрального стеноза проведена операция. У больных, имеющих признаки гипертрофии правого желудочка, беременность влечет за собой значительное ухудшение состояния. На этом основании считают, что беременность и роды возможны только при условии успешно и своевременно проведенной митральной комиссуротомии при II стадии порока (по А. Н. Бакулеву и Е. А. Дамир) и отсутствии признаков поражения миокарда. У больных, перенесших митральную комиссуротомию при III и IV стадиях порока, донашивание беременности допустимо только после обратного развития признаков гипертрофии правого желудочка.

Таким образом, у женщин, страдающих митральным стенозом или перенесших митральную комиссуротомию, одним из определяющих факторов в исходе беременности является наличие и выраженность легочной гипертензии (Л. В. Ванина, 1971).

П. А. Глухова и Н. В. Азлина (1975) показали, что выявление легочной гипертензии в ранние сроки беременности позволяет четко дифференцировать II и III степень риска. При III степени риска целесообразно прерывание беременности. Дело в том, что у больных с I—II степенью риска материнской летальности не бывает, тогда как при III и особенно при IV степени летальность составляет 3±2%. Кроме того, у беременных с III и IV степенью риска состояние прогрессивно ухудшается вплоть до развития стойкой недостаточности кровообращения ПБ стадии.

Митральная недостаточность. Этот порок сердца легко распознается у беременных только при его значительной выраженности. Изменения гемодинамики, развивающиеся при беременности, обусловливают частую гипердиагностику митральной недостаточности.

Причиной гипердиагностики является частое обнаружение у здоровых беременных систолического шума на верхушке, реже — обнаружение III тона. К. Н. Пасынкова (1971) отмечает, что у каждой пятой женщины в связи с беременностью подозревается порок сердца, чаще всего недостаточность митрального клапана, однако детальное обследование подтверждает это предположение лишь в одном случае из семи.

Мы полагаем, что тщательный анализ клапанных признаков и реакции отделов сердца на изменения гемодинамики поможет решению вопроса. При этом большее значение имеют, очевидно, «косвенные» признаки порока. Интенсивность, длительность и тембр систолического шума имеют определенное значение, в то время как ослабление I тона определяется непостоянно. Третий тон имеет весьма относительное значение, так как он может выслушиваться у молодых здоровых женщин как при беременности, так и в ее отсутствие. Значительно большую ценность представляет обнаружение увеличения левого предсердия и левого желудочка (при исследовании с контрастированием пищевода). Из субъективных симптомов главные источники ошибок — одышка и сердцебиение, наблюдающиеся и у здоровых беременных.

Безусловно, диагностика упрощается в значительной степени, если беременная наблюдалась врачами ранее. Кроме того, максимально раннее обращение беременной женщины в консультацию также поможет своевременно распознать порок.

Принято считать, что при митральной недостаточности беременность протекает легче, чем при митральном стенозе. Однако это положение справедливо лишь в случаях умеренно выраженного порока. При значительной регургитации риск существенно возрастает, так как увеличение объема циркулирующей крови и минутного объема в еще большей степени перегружает левые отделы сердца, функционирующие при этом пороке в условиях объемной перегрузки (изотоническая гиперфункция).

Поэтому выраженность реакции левых отделов сердца (особенно левого желудочка) будет являться одним из факторов, определяющих прогноз течения беременности и родов.

Так как при митральной недостаточности основная нагрузка падает на левый желудочек — наиболее мощный отдел сердца, то при клинически умеренно выраженной митральной недостаточности (при отсутствии или наличии незначительной гипертрофии левого желудочка) беременность протекает вполне благоприятно. Наличие значительно увеличенного левого желудочка с дистрофическими изменениями его миокарда значительно ухудшает прогноз и является противопоказанием для беременности.

При митральном пороке без четкого преобладания течение и исход беременности будут определяться, с одной стороны, состоянием миокарда, с другой — наличием и выраженностью легочной гипертензии. Такой вариант клапанного поражения весьма неблагоприятно отражается на состоянии левого предсердия при беременности, так как увеличение объема циркулирующей крови при наличии митрального стеноза и регургитации значительно растягивает этот отдел сердца и одновременно повышает давление в его полости и системе легочных вен. Динамическое электрокардиографическое наблюдение обычно обнаруживает прогрессирующие изменения зубца Р. Поэтому отчетливое изменение зубца Р, а также появление признаков легочной гипертензии являются противопоказанием для беременности и родов.

Аортальные пороки сердца. Беременность и роды у женщин, страдающих аортальными пороками сердца, протекают в ряде случаев весьма тяжело. Так, Л. И. Розенфельд (1967) отметила повышенную частоту присоединения позднего токсикоза (33,3%); который в свою очередь способствует развитию недостаточности кровообращения. Отмечено также, что при аортальной недостаточности поздний токсикоз наблюдался чаще, чем при аортальном стенозе (соответственно в 52 и 31% случаев), что связывается с неблагоприятной ролью повышенного артериального давления у больных аортальной недостаточностью. При аортальной недостаточности преждевременные роды наблюдались в 30%, тогда как при аортальном стенозе — лишь в 7% случаев.

Аортальный стеноз, как известно, по сравнению с аортальной недостаточностью является более тяжелым пороком, так как в первом случае компенсация осуществляется за счет изометрического варианта гиперфункции, более истощающего миокард левого желудочка. Однако на фоне беременности оценка тяжести этих пороков может измениться. Дело в том, что в связи с изменением гемодинамики вследствие беременности и частым присоединением позднего токсикоза течение аортальной недостаточности более неблагоприятно. Акушеры достаточно энергично возражают против беременности и родов при любой степени выраженности порока (Е. Ф. Украинцева, 1970; Л. И. Розенфельд, 1967). Однако при незначительной аортальной недостаточности, проявляющейся лишь умеренным диастолическим шумом при незначительном ослаблении II тона, а также при отсутствии гипертрофии левого желудочка можно допустить беременность и роды.

При аортальном стенозе беременность и самопроизвольные роды можно допустить в стадии 0 порока (по классификации Б. П. Соколова), т. е. в тех случаях, когда имеются четкие «прямые» (клапанные) симптомы, а левожелудочковые и периферические признаки отсутствуют. При наличии симптомов недостаточности кровообращения и признаков гипертрофии левого желудочка прогноз неблагоприятный в связи с прогрессированием перегрузки левого желудочка и возможностью возникновения левожелудочковой недостаточности. Если женщины, страдающие аортальным стенозом I и II степени, все же донашивают беременность, то в этих случаях применяются специальные методы родоразрешения (наложение акушерских щипцов, абдоминальное кесарево сечение).

Возвратный ревмокардит у беременных. Важным вопросом разбираемой проблемы является своевременное выявление активности ревматического процесса у беременных женщин, страдающих пороком сердца. Существует неоправданная гипердиагностика ревматизма, в том числе и первичного, у беременных. С другой стороны, довольно часто сдвиги лабораторных показателей, обусловленные активным ревматизмом, объясняют влиянием беременности.

Вопреки сложившемуся представлению об активирующем влиянии беременности на течение ревматизма К. Н. Пасынкова указывает на меньшую частоту рецидивов ревматизма у беременных женщин, страдающих пороком сердца. Так, среди беременных с пороками сердца рецидивы отмечены у 9,4%, тогда как у небеременных они найдены в 19% случаев (в обеих группах бициллинопрофилактика не проводилась).

В постановке диагноза активного ревматического процесса необходимо учитывать как клинические, так и лабораторные данные. Следует придавать значение появлению или усилению одышки, наличию артральгий, субфебрильной температуры (нужно, однако, помнить, что этот симптом наблюдается примерно у 20% здоровых беременных). Среди лабораторных данных следует учитывать появление лейкоцитоза (более 11 000 — Л. В. Ванина), ускорение СОЭ более 18—20 мм/ч. Другие неспецифические показатели активности — увеличение титров противострептококковых антител, ДФА, С-реактивного белка — также должны быть правильно оценены, особенно если наблюдаются динамические их сдвиги. К. Н. Пасынкова могла отметить статистически значимые различия в величине этих показателей у здоровых беременных и имеющих активный ревматический процесс.

Изменение содержания α2-, γ-глобулинов имеет меньшее значение, так как с увеличением срока беременности отмечается закономерное их нарастание.

Лечение ревматизма и сердечной недостаточности у беременных. Вопросам лечения беременных, страдающих ревматическими пороками сердца, посвящено достаточное количество исследований. Разработанные инструкции и методические письма предназначены в основном для акушеров; практические врачи-терапевты значительно хуже знакомы с основными принципами лечения таких больных.

Беременных с пороками сердца необходимо госпитализировать не менее 3 раз в отделение патологии беременности.

Первая госпитализация производится в 8—12 нед беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о сохранении или прерывании беременности.

Второй раз женщину госпитализируют на 26—32-й неделе для проведения противоревматической терапии (лечебные или профилактические курсы).

Третья госпитализация — за 2—3 нед до родов с целью подготовки к родам и родоразрешению. В этот период всем беременным независимо от наличия или отсутствия активности ревматического процесса рекомендуется проводить противоревматическую терапию.

Следует помнить, что при наличии недостаточности кровообращения у беременных принципы лечения остаются теми же: гипохлоридная диета, сердечные гликозиды, салуретики, препараты калия, антагонисты альдостерона. Возникает вопрос, не вредна ли лекарственная терапия при беременности. Следует сказать, что в первые 10— 12 нед беременности, пока не закончен органогенез у плода, применять лекарственные препараты нежелательно. В дальнейшем, однако, при наличии четких показаний лекарственная терапия совершенно необходима. При отсутствии активности ревматического процесса у беременной с пороком сердца во время госпитализации в отделение патологии беременности проводится противорецидивная терапия: ацетилсалициловая кислота по 3 г, а также пенициллин до 1 000 000 ЕД в сутки (или полусинтетические антибиотики — метициллин по 300 000 ЕД 2 раза внутримышечно, оксациллин по 0,25 г 3 раза в день внутрь или внутримышечно). При наличии I степени активности ревматического процесса суточную дозу ацетилсалициловой кислоты повышают до 4 г, точно так же и антибиотиков (пенициллин—1 500 000 ЕД, метициллин — 0,9 г, оксациллин—1,5 г). Если терапия остается малоэффективной или эффект неустойчив, то назначают преднизолон по укороченной схеме (15 мг в течение 4 дней, 10 мг — 8—10 дней, 5 мг — 8—10 дней).

При активности ревматического процесса II—III степени при сохранении аспирина и антибиотиков доза преднизолона при необходимости увеличивается (начинают с 20 мг, каждый четвертый день уменьшают дозу на 2,5 мг в сутки).

Кроме собственно противоревматической терапии, проводят общеукрепляющие мероприятия: аскорбиновая кислота, витамины группы В (тиамин, пиридоксин), глюконат кальция, диета. Выполнение всего комплекса мероприятий значительно улучшает прогноз как со стороны матери, так и со стороны плода (Н. Т. Лисицына, 1975).

Совершенно ясно, что в деле помощи беременным женщинам, страдающим пороком сердца, большое место принадлежит специализированным акушерско-кардиологическим учреждениям. Укрепление их материальной базы, повышение квалификации врачебного персонала, а также достаточно глубокое знакомство терапевтов с особенностями диагностики и течения пороков сердца у беременных позволят решить эту важную проблему.