Специальные методы диагностики пороков сердца

Требования к диагностике пороков сердца в последние годы значительно возросли. Кардиология существует давно, однако до последнего времени ее диагностический арсенал включал лишь физикальные методы, к которым потом прибавились измерения кровяного давления, электро- и фонокардиография, а также простые рентгенологические исследования.

Как только были освоены операции на сердце, этого стало недостаточно. При одних пороках операции возможны и эффективны, а при других невозможны. Напрасная операция из-за ошибки в диагностике зачастую заканчивается смертью, так как больные пороками сердца плохо переносят пробные вмешательства. Поэтому хирургам нужен точный анатомический диагноз пороков сердца.

Всякая операция на сердце, ликвидируя порок, неминуемо вредно отражается на состоянии миокарда на какой-то промежуток времени в послеоперационном периоде. Если резервы сердца недостаточны, то коррекция порока не сможет компенсировать ухудшение сократительной функции миокарда в ближайшие часы после операции, и больной может погибнуть. Поэтому для оценки состояния резервов сердца хирургам нужны и точные количественные показатели функции миокарда.

Требования хирургов к уточнению диагностики были реализованы созданием целого ряда новых методов, которые, дополнив существовавшие, позволили получать точные данные об анатомическом характере порока, патофизиологических нарушениях и функциональных резервах миокарда. Это — измерение и регистрация давления и насыщения крови кислородом в полостях сердца путем их пункции или зондирования, рентгеноконтрастные исследования сердечно-сосудистой системы и другие методики.

Прежде чем перейти к их описанию, остановимся лишь на отдельных замечаниях о месте некоторых классических методов диагностики в сердечной хирургии.

Перкуссия для определения границ сердца по точности не идет ни в какое сравнение с рентгенологическими данными. Мы ею практически не пользуемся и считаем, что к ней целесообразно прибегать лишь в случаях, когда нет возможности произвести рентгенологическое исследование.

Аускультация и сегодня имеет важнейшее значение в диагностике пороков сердца. Так, например, мелодия митрального стеноза настолько характерна, что по ней одной при достаточной квалификации врача можно поставить диагноз. Но, с другой стороны, эта мелодия зачастую бывает совершенно нехарактерной, а стеноз есть. Поэтому аускультация в типичных случаях дает точные данные для диагноза, но нетипичные случаи встречаются настолько часто, что обосновывать заключения по одной аускультации нельзя.

Фонокардиография дополняет аускультацию, открывая возможности для анализа отношений между временем возникновения тонов и шумов в сердечном цикле, уточняя локализацию и особенности этих звуковых феноменов. При этом она исключает возможность субъективного искажения данных аускультации.

Электрокардиография имеет большое значение в дифференциальной диагностике многих пороков сердца и играет важнейшую роль при решении некоторых вопросов хирургической тактики. Сердечная хирургия требует от электрокардиографии четких ответов на целый ряд вопросов. Поэтому часто еще встречающиеся заключения, которые ограничиваются фразой «дистрофические изменения миокарда» и им подобные, при выраженных пороках сердца для кардиохирургии совершенно неприемлемы. Здесь необходимы сведения о направлении электрической оси сердца и степени ее отклонения, данные о функциональном состоянии правого и левого предсердий, наличии и степени выраженности гипертрофии и перегрузки каждого из желудочков, наличии блокады ножек пучка Гиса, величине систолического показателя, не говоря уже о данных, характеризующих ритм, атрио-вентрикулярную проводимость и других показателях.

Рентгенологическое исследование является важнейшим методом в кардиологии. Его задачей является представление данных о положении, конфигурации, размерах и движениях сердца и различных его отделов, сведений о состоянии крупных сосудов, легочных корней и легочного кровообращения в целом. Для получения этих данных, помимо рентгеноскопии и рентгенографии, существуют рентгенокимография и электрокимография, ангиокардиография и другие методы, но мы остановимся на простейших.

Рентгеноскопия является основным, наиболее простым и распространенным методом рентгенологического исследования сердца и сосудов. При этом определяются общие размеры сердца и его величина по отношению к грудной полости, конфигурация сердечной тени и ее частей, по которым судят о размерах и состоянии тех или иных камер сердца, характер пульсации к состояние легочного кровообращения. Получение этих данных обеспечивается многоосевой рентгеноскопией, включающей, помимо задне-передней проекции, косые, а также строгопрофильные, которым мы придаем большое значение.

Следует отметить, что в изменениях конфигурации тех или иных отделов сердца по отношению друг к другу определенную роль играет гипертрофия миокарда. Однако значительные увеличения размеров сердечной тени обусловлены не гипертрофией, а дилатацией камер. Так, например, утолщение миокарда на 1 см представляет значительную гипертрофию, но увеличение рентгенологической тени сердца на 1 см находится в пределах индивидуальных различий и практически неуловимо. Поэтому если бы не было дилатации, то мы не могли бы по данным рентгенологического исследования с уверенностью говорить об увеличении отделов сердца. Больше всего расширяются тонкостенные камеры сердца — предсердия, однако и желудочки могут достигать значительных размеров.

Определение характера пульсации сердца имеет большое значение для функциональной оценки его состояния. При этом нужно учитывать, что дилатированное сердце пульсирует менее энергично.

При решении вопроса о показаниях к операции и хирургической тактике при приобретенных пороках сердца важнейшее значение имеет предоперационная диагностика наличия и степени кальциноза в области клапанов, а также тромбов в левом предсердии. Для этого существуют специальные методы, но высококвалифицированный рентгенолог может определить тромбы и кальцинаты рентгеноскопически, хотя это и трудно.

Рентгенография дополняет рентгеноскопию и четко, объективно документирует величину и конфигурацию сердца и крупных сосудов, состояние легочного кровообращения. Мы, в отличие от многих, рекомендующих снимки в косых проекциях, применяем задне-переднюю и профильную рентгенограммы.

Следует отметить, что при коротком расстоянии между рентгеновской трубкой и больным данные о размерах сердца получаются искаженными в сторону увеличения, так как контуры сердца проецируются на экране в расходящемся конусе лучей. Для уменьшения искажения рентгеноскопию необходимо проводить при большом фокусном расстоянии, максимально приблизив экран к грудной клетке, и путем значительного сужения диафрагмы выделять узкий пучок центральных лучей, падающих перпендикулярно к экрану. Графические исследования целесообразно производить в условиях телерентгенографии — на расстоянии 1,5—2 м от рентгеновской трубки.

Рентгенологические методы исследования сердечно-сосудистой системы приобретают полное клиническое значение только в руках врача, который помимо рентгенологии обладает достаточным опытом и знаниями по кардиологии в целом. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы рентгеноскопией сердца владели все терапевты и педиатры, которым систематически приходится заниматься диагностикой пороков сердца.

Опыт нашей клиники показывает, что данные рентгеноскопии в сочетании с аускультацией и электрокардиографией, сконцентрированные в руках одного врача, дают не менее 85% точных диагнозов при приобретенных пороках сердца. При врожденных пороках этот процент ниже. Таким образом, после комбинированного применения этих трех методов одним врачом только 15% больных с приобретенными пороками сердца для уточнения диагноза требуют дополнительных, более сложных исследований. Если же терапевт или педиатр только слушают больного, а рентгенолог проводит рентгеноскопию, то свести это воедино значительно труднее, и диагностическая ценность такого обследования резко снижается.

Переходим к специальным прямым или, как их иногда называют, «кровавым» методам исследования сердечно-сосудистой системы.

Пункции различных полостей сердца и сосудов получили большое распространение в клинике сердечной хирургии. Пункционную иглу соединяют с электрическим манометром и получают запись кривой давления в той или иной камере сердца или в сосуде. Кроме того, при пункции можно получить пробы крови для определения содержания в ней кислорода и других показателей. Применяются главным образом пункции левого сердца, так как состояние правых отделов проще исследовать с помощью зондирования. Пункция левого предсердия производится при необходимости дифференциальной диагностики между преобладанием стеноза или недостаточности у больных с комбинированным митральным пороком. Кривые давления в левом предсердии при стенозе и недостаточности значительно разнятся друг от друга, и во многих случаях это исследование играет решающую роль в окончательной диагностике порока и определении показаний к операции.

Пункция левого предсердия может осуществляться во время бронхоскопии через прокол левого бронха. Большее распространение получил метод Bjork — пункция через грудную стенку со стороны спины (рис. 1).

Схема пунктуации левого предсердия через грудную стенку со стороны спины по Bjork

Пункция левого желудочка производится для определения степени выраженности аортального стеноза. Судят о ней по величине градиента (перепада) систолического давления в левом желудочке и бедренной артерии. Такие пункции производятся через грудную стенку спереди.

Пункции полостей сердца относительно безопасны, однако они должны производиться только по строгим показаниям квалифицированными специалистами в условиях кардиохирургической клиники. После пункции устанавливается строгое наблюдение за состоянием больных для своевременного выявления и помощи при возможных осложнениях.

Зондирование (катетеризация) сердца играет ведущую роль в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы и в диагностике врожденных пороков. С помощью полого зонда, введенного в различные сосуды и полости сердца, производится забор проб крови для анализов, запись кривых давления, внутрисердечных электро-и фонокардиограмм, введение контрастных веществ и выполнение целого ряда других исследований.

Зонды представляют собой полые трубки длиной 90—120 см с наружным диаметром 3—5 мм и внутренним — 1—4 мм. Изготовляются они из пластмасс или плетеного шелка, покрытого лаком с добавлением рентгеноконтрастных веществ. Они должны быть эластичны и непроницаемы для рентгеновских лучей, так как контроль за местонахождением зонда осуществляется рентгеноскопически.

Для того, чтобы в зонде не свертывалась кровь, через него в течение всего исследования капельно пропускается слабый раствор гепарина. Зонд соединен с системой электрических манометров.

Различают зондирование правого и левого сердца. Зондирование правого сердца обычно производится через вены левого плеча или паховой области. Затем под рентгеноскопическим контролем зонд проводится последовательно в полую вену, правое предсердие, правый желудочек, главный ствол легочной артерии, в одну из ее главных ветвей, а затем дальше по разветвлениям легочной артерии до упора (рис. 2).

Зонд в сердце. Через вену левого плеча, верхнюю полую вену, правое предсердие и желудочек зонд проведен в одну из ветвей правой артерии.

В таком положении конец зонда заклинивает одну из тонких веточек легочной артерии. При этом со стороны легочной артерии кровь к концу зонда не попадает, а поступает только со стороны легочных капилляров. Записывается кривая давления в легочных капиллярах, которая похожа на кривую давления в левом предсердии. Под контролем рентгена зонд постепенно извлекается, и в каждом отделе производится забор проб крови и запись давления. О местонахождении зонда судят и по кривой давления, которая очень характерна для каждого отдела сердца.

Зондирование левого сердца значительно сложнее. Через бедренную или плечевую артерию зонд проводится в аорту, затем через аортальный клапан в левый желудочек. Иногда удается пройти и в левое предсердие.

Существуют и другие способы. В частности, можно пройти в левое предсердие через межпредсердную перегородку. В этом случае через прокол бедренной вены в паховой области проводится зонд в правое предсердие. В просвет зонда вводится специальная игла длиной около 80 см и диаметром 1,2 мм. Игла должна быть на 1 см длиннее зонда. Под рентгеноскопическим контролем конец зонда направляют на межпредсердную перегородку, которую прокалывают, выдвинув острие иглы. Затем по игле зонд проводится в левое предсердие, после чего иглу удаляют. Из предсердия через митральное отверстие зонд проводится в левый желудочек, а затем и в аорту. Во всех полостях записываются кривые давления и берутся пробы крови.

Во время зондирования с помощью специального прибора типа велосипеда — велоэргометра исследуемому может быть дана дозируемая физическая нагрузка, после чего повторно измеряется давление в полостях и определяется содержание кислорода в крови. Если при этом исследовать минутное потребление кислорода до и после нагрузки, то можно получить полное представление о функциональном состоянии и резервах сердца.

Рассмотрим несколько примеров, иллюстрирующих диагностические возможности зондирования сердца.

1. Если при исследовании зонд проходит из правого предсердия в левое, то это может указывать на наличие дефекта межпредсердной перегородки. Таким же образом, если зонд пройдет из правого желудочка в левый, то это будет говорить о дефекте межжелудочковой перегородки. Зонд из легочной артерии может пройти в аорту, если открыт артериальный проток. Наконец, зонд из правого предсердия может войти в атипично впадающую легочную вену.

2. Естественно, в обычных условиях в правых полостях сердца кровь венозная и насыщаться кислородом она не может. Если во время зондирования будет обнаружено существенное повышение содержания кислорода в порциях крови, взятых из правого предсердия, желудочка или легочной артерии, то это будет указывать на сброс крови через порочное сообщение соответственно на уровне межпредсердной и межжелудочковой перегородки или легочной артерии.

3. Если, например, в правом желудочке систолическое давление будет 130 мм рт. ст., а в легочной артерии 15 мм рт. ст., то это будет говорить о шлюзе на уровне выхода из правого желудочка — стенозе легочной артерии с градиентом давления в 115 мм рт. ст.

4. У больного с выраженной митральной недостаточностью после дозированной физической нагрузки выявлено снижение минутного объема сердца. Это говорит об отсутствии резервов миокарда и является плохим прогностическим признаком в смысле исхода операции.

Ангиокардиография — контрастное рентгенологическое исследование сердца и сосудов — также является важнейшим диагностическим методом. Суть ее заключается в проведении серии рентгенограмм в момент прохождения через сердце и крупные сосуды вещества, не пропускающего рентгеновские лучи. В качестве контрастных веществ обычно используются 50—70% растворы органических соединений йода. Чтобы получить четкие снимки, раствор должен вводиться быстро под давлением в 2— 2,5 атм. Достигается это с помощью специальных аппаратов — «шприцов».

Для улавливания прохождения контрастного вещества через полости сердца необходимы специальные рентгеновские установки, позволяющие производить до 12 снимков в секунду, или киноустановки, работающие с еще большей скоростью. Рентгенограммы лучше делать в двух проекциях, тогда получается больше информации.

Контрастное вещество можно вводить в локтевую вену, но оно идет медленно, сильно разбавляется кровью, и снимки получаются нечеткими. Поэтому гораздо рациональнее сочетать это исследование с зондированием и проводить селективную (избирательную) ангиокардиографию путем введения контрастного вещества в определенную полость сердца или сосуд через зонд. Контрастное вещество может непосредственно вводиться в аорту или другие сосуды артериальной системы.

На серии ангиокардиограмм видны размеры заполненных камер сердца и сосудов, их анатомические особенности (рис. 3).

Селективная ангиокардиограмма. Через зонд, введенный в правый желудочек, заполнены контрастным веществом легочная аритерия и ее ветви.

Видно, как контрастированная кровь проходит через ненормальные сообщения между камерами сердца, задерживается в местах сужения, забрасывается назад при недостаточности клапанов. Таким образом, этот метод позволяет выявлять сбросы, шлюзы, недостаточность клапана. Его значение особенно велико в диагностике врожденных пороков сердца. При приобретенных пороках это исследование применяется редко — при необходимости выявить наличие и степень недостаточности аортального или митрального клапана, когда это не удается уточнить более простыми методами.

Зондирование и ангиокардиография являются сложными исследованиями, которые производятся квалифицированными специалистами. Они требуют комплекса специальной электронной и рентгеновской аппаратуры с электронно-оптическими усилителями. Такие усилители позволяют проводить исследования в незатемненном помещении при уменьшенной в десятки раз силе тока, а следовательно, и при незначительном, безопасном для пациента и персонала рентгеновском облучении. Кроме перечисленных, существует много других способов исследования. В частности, можно получить данные о различных физиологических показателях с помощью методик с применением изотопов, красочных методов и других, но на них мы останавливаться не будем.