Частота и классификация приобретенных пороков сердца

Приобретенными пороками сердечных клапанов страдает приблизительно 0,5—1% населения умеренного пояса, причем они составляют 20—25% всех органических заболеваний сердца и по частоте занимают третье место после гипертонической и коронарной болезни (В. Йонаш).

Развитие кардиохирургии внесло коррективы в старые представления о частоте различных пороков сердца. Еще 15 лет назад во всех учебниках терапии отмечалось, что «чистый» митральный стеноз встречается крайне редко, а теперь установлено, что это один из самых частых пороков. Однако до сих пор нет единого мнения о частоте разных пороков, так как одни статистические данные основываются на секционном материале, другие касаются больных, находящихся в хирургических стационарах с выраженными расстройствами кровообращения, в основу третьих положены результаты обследования контингентов больных с сердечными шумами и т. д. Естественно, что результаты будут различны.

Е. М. Тареев (1956) на основе секционных данных среди больных пороками сердца установил поражение митрального клапана в 90 %, аортального — в 50 %, трикуспидального — в 20 % и клапана легочной артерии — в 1 % случаев. Clawson при изучении данных аутопсии умерших от ревматического заболевания сердца обнаружил поражение тех же клапанов соответственно в 73, 62, 10 и 3,9% случаев. В. Йонаш на основе 3000 клинических наблюдений выявил изолированный митральный порок в 55%, аортальный — в 17%, сочетанный аортальномитральный — в 27 % и трикуспидальный в сочетании с митральным и митрально-аортальным — в 1 %.

По нашим данным, основанным на опыте свыше 2500 операций при приобретенных пороках сердца, изолированное поражение митрального клапана составляет 63 %, аортального — 15%, сочетанное поражение митрально-аортального клапана — 14%. Около 8% составляют поражения трехстворчатого клапана в сочетании с другими, хотя большинство из них хирургической коррекции не требует.

Если говорить о частоте стенозов и недостаточности, то на 100 больных с поражением митрального клапана «чистый» и превалирующий стеноз встречается примерно у 60, порок без ясного преобладания — у 20, превалирующая или «чистая» митральная недостаточность — у остальных 20. Среди 60 больных с «чистым» и превалирующим стенозом на долю «чистых» приходится не менее 40.

Следует оговориться, что эти данные носят сугубо ориентировочный характер и могут не отражать истинное соотношение частоты различных митральных пороков, так как они получены в специфических условиях кардиохирургической клиники. Однако учитывая большое количество наблюдений и лучшие условия для точной диагностики, клиники сердечной хирургии располагают в настоящее время наибольшими возможностями для уточнения частоты различных пороков сердца. Это является важной и актуальной задачей.

Существуют различные классификации приобретенных пороков сердца, основанные на этиологических, анатомических и других принципах. Каждая из них имеет свои преимущества и недостатки.

Учитывая различие в хирургической тактике при стенозах и недостаточности клапанов, мы придерживаемся следующей практической схемы. В зависимости от локализации поражения выделяются митральные, аортальные и трикуспидальные пороки, а также пороки клапана легочной артерии. Поражение каждого из клапанов подразделяется на три типа в зависимости от преобладания стеноза или недостаточности.

  1. «Чистый» или превалирующий стеноз. Объединение «чистых» и превалирующих стенозов в одну группу продиктовано тем, что хирургическая тактика при них одинакова (показано разделение комиссур), а диагностика небольшой сопутствующей недостаточности клапана на фоне стеноза нередко представляет значительные трудности.
  2.  Комбинированные пороки с неясным преобладанием. В этих случаях имеется стеноз и недостаточность, причем вопрос о показаниях к комиссуротомии или протезированию клапана решается индивидуально.
  3.  «Чистая» или превалирующая недостаточность клапана. При показаниях к операциям у этих больных производится протезирование клапана.

Степень выраженности порока подразделяется на 5 стадий в соответствии с хирургической классификацией А. Н. Бакулева и Е. А. Дамира, разработанной применительно к митральному стенозу. На ней мы остановимся позднее.

При сочетанном поражении нескольких клапанов анатомический характер каждого порока находит отражение в диагнозе, причем на первое место выносятся более выраженные изменения. Кроме того, учитывается стадия нарушения кровообращения в данный момент по Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, а также включаются сведения о кальцинозе клапана, тромбозе левого предсердия и другие, имеющие важное значение при решении вопроса о показаниях и методе операции. В результате диагноз включает анатомическое название порока каждого из клапанов, его стадию, степень расстройства кровообращения, наличие кальцинатов и тромбов. Например, «вяло текущий ревмокардит, сочетанный митрально-аортальный стеноз III стадии, недостаточность кровообращения ПА» или «комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза IV стадии, кальциноз митрального клапана ++, недостаточность кровообращения IIБ».

Такая схема диагноза необходима для решения вопроса о показаниях к операции и выбора правильной хирургической тактики.