Дифференциальная диагностика митрального стеноза с недостаточностью

Хирургическая тактика при стенозе и недостаточности митрального клапана различна. Если при стенозе коррекция порока относительно проста, а показания к операции возникают на ранних стадиях процесса, то устранение недостаточности пока еще сопряжено с чрезвычайно большим риском и производится только в далеко зашедших фазах заболевания, так как в начальных стадиях порок протекает относительно благоприятно.

Учитывая такое различие, кардиохирургия предъявляет чрезвычайно высокие требования к точной дифференциальной диагностике митрального стеноза и недостаточности. Неправильная диагностика приводит к неоправданным бесполезным вмешательствам, которые больной может не перенести. Знание точной диагностики порока необходимо и терапевтам для правильной ориентировки в показаниях к хирургическому лечению. К сожалению, пока еще нередко приходится сталкиваться с неверной трактовкой симптомов и грубыми диагностическими ошибками в этих случаях.

Классические признаки, отличающие недостаточность митрального клапана от стеноза, описанные в руководствах по терапии, обеспечивают точную диагностику только при «чистых» формах в начальных стадиях порока. Но и здесь нужно помнить о возможности значительных отклонений от типичной клинической картины. Положение особенно усложняется в поздних стадиях, когда тотальная дилатация сердца приводит к растяжению клапанных отверстий, сопровождающемуся возникновением целой гаммы различных шумов. Исчезает характерная рентгенологическая и электрокардиографическая картина.

Таким образом, точно выявить превалирование стеноза или недостаточности в далеко зашедших стадиях комбинированного поражения митрального клапана, основываясь только на классических признаках, зачастую невозможно. Для уточнения диагноза привлекаются различные специальные методы исследования, но и они не универсальны. Каждый кардиохирург может привести случаи, когда вместо ожидаемого стеноза обнаруживалась «чистая» недостаточность. Правда, в последние годы, благодаря комплексному обследованию больных, частота таких грубых расхождений диагноза в квалифицированных клиниках не превышает 2—5% к общему числу оперированных (А. Н. Бакулев, А. А. Бусалов и А. М. Дамир, С. А. Гаджиев и др.). В нашей клинике такие ошибки составляют около 2 %.

Сопоставление основных дифферециально-диагностических признаков при митральных пороках приведено в табл. 2.

Таблица №2. Дифференциальная диагностика митрального стеноза и недостаточности

Клинические признаки Митральный стеноз Митральная недостаточность
Одышка Резкая, возникает в начале заболевания Менее выражена и появляется
в поздних стадиях
Кровохарканье Часто (в ранних стадиях) Очень редко (только в поздних стадиях)
Отек легких Часто (в ранних стадиях) Обычно не возникает
Недостаточность кровообращения Появляются рано Появляются поздно
Пульсация грудной стенки Не выражена Резко выражена
Артериальное давление Склонность к гипотонии Нормальное
Аускультация и
фонокардиография
I тон на верхушке Усилен, хлопающий Ослаблен
II тон на легочной артерии Резко акцентирован, нередко раздвоен Умеренно акцентирован
Интервал Q-I тон Более 0.07 сек. Менее 0.07 сек.
«Щелчок
открытия» митрального клапана
Выражен Не выражен
Шумы на верхушке Диастолический с пресистолическим
усилением на ограниченном участке
Систолический, продолжительный,
распространяющийся в подмышечную область
Рентгенологическое
исследование
Застойные явления в легких Резко выражены Умеренные
Дуга легочной артерии Резко выступает Не выступает
Левое предсердие Умеренно увеличено Значительно увеличено, резко пульсирует
Левый желудочек Не увеличен Значительно увеличено, резко пульсирует
Правый желудочек Увеличен Не увеличен
Симптом «коромысла» Отсутствует Положительный
Пункция левого предсердия Среднее давление в левом
предсердии
Значительно увеличено Умеренно увеличено
Соотношении величины
волн V и C
Приблизительно равны Волна V значительно больше C

Остановимся вкратце на отдельных замечаниях по некоторым методам дифференциальной диагностики митральных пороков.

1. Выраженное сотрясение грудной стенки в такт с сокращениями сердца, видимое на глаз, является простым и надежным признаком митральной недостаточности. В этих случаях желудочек выбрасывает много крови в аорту и предсердие, что сопровождается усиленной пульсацией, передающейся на грудную клетку. Стенозы — всегда «тихие» пороки, так как ударный объем небольшой и пульсация грудной клетки не выражена.

2. Аускультация и фонокардиография являются важнейшими методами диагностики, однако характерная мелодия должна сочетаться с типичной рентгенологической и электрокардиографической картиной. Нужно помнить, что наличие мелодии митрального стеноза не исключает сочетания его с недостаточностью и, наоборот, в отдельных случаях при «чистом» стенозе на верхушке может быть только систолический шум. В поздних стадиях порока аускультативная и фонокардиографическая картина может терять свои специфические черты.

3. Электрокардиография также занимает важное место в дифференциальной диагностике. Выявление выраженных признаков гипертрофии левого желудочка при клинической картине митрального стеноза само по себе заставляет предположить наличие недостаточности и является основанием для проведения дополнительных исследований. В то же время выявление явных признаков гипертрофии правого желудочка в поздних стадиях не исключает митральной недостаточности в ее чистом виде.

4. Рентгенологическое исследование во многих случаях является решающим для отличия митрального стеноза от недостаточности двустворчатого клапана, так как каждый из этих пороков имеет свои характерные рентгенологические признаки (рис. 9).

Контуры тени сердца при митральном стенозе и недостаточности

Правда, в поздних стадиях общая дилатация сердца стирает характерные особенности конфигурации, присущие стенозу или недостаточности. На основе собственных наблюдений мы убедились, что при превалирующей недостаточности левое предсердие увеличивается в большей степени, чем при стенозе. Особенно характерна для недостаточности пульсация левого предсердия — расширение, синхронное с систолой желудочков (симптом «коромысла»). Тень предсердия хорошо видна в профильном и косых положениях. Энергичная пульсация левого желудочка при исследовании в левом косом и профильном положениях в сочетании с резким увеличением и пульсацией левого предсердия также указывает на митральную недостаточность, если исключена недостаточность аортального клапана.

5. Пункцию левого предсердия мы считаем наиболее важным среди специальных методов дифференциальной диагностики митральных пороков. Если в триаде основных признаков (аускультация и фонокардиография, электрокардиография, рентген) имеются отклонения от классической картины, ставящие под сомнение превалирование стеноза или недостаточности, решающее слово остается за пункцией левого предсердия. Кривые давления в левом предсердии в подавляющем большинстве случаев позволяют точно отличить случаи, показанные для операции, от сомнительных и не показанных.

В норме кривая давления в левом предсердии обладает чертами венозного пульса и характеризуется тремя положительными волнами А, С и V при систолическом давлении в пределах 8—9 мм рт. ст. и диастолическом — 2—3 мм рт. ст. (рис. 10,А).

Типы кривых давления в левом предсердии

Первая положительная волна А начинается примерно через 0,04—0,08 сек. после начала зубца Р электрокардиограммы и вызвана повышением давления в предсердии во время его систолы. Естественно, при мерцательной аритмии эта волна отсутствует. Вторая положительная волна С начинается вскоре после сокращения желудочков — через 0,04—0,08 сек. после зубца Q электрокардиограммы. Одним из многих факторов, обусловливающих ее возникновение, является закрытие митрального клапана. После волны С в период максимального изгнания крови из предсердия наступает понижение давления до уровня диастолического (отрицательная волна X). Третья положительная волна V вызвана повышением давления в левом предсердии за счет притока крови из легочных вен.

При митральном стенозе (рис. 10, Б) давление в левом предсердии значительно повышается (систолическое до 30—40, диастолическое — до 20—25 мм рт. ст.), волны V и С выражены примерно одинаково и разность V—С колеблется в пределах ±3 мм рт. ст.

При митральной недостаточности (рис. 10, В) систолическое давление может достигать высоких цифр, однако диастолическое давление относительно ниже. В момент систолы желудочков в этих случаях в предсердие поступает кровь не только из легочных вен, но и обратным током через митральное отверстие. Поэтому давление в левом предсердии в этой фазе сердечного цикла резко возрастает, что проявляется значительным увеличением волны V, которая при «чистой» митральной недостаточности обычно превосходит волну с более чем на 15 мм рт. ст.

Существуют и характерные кривые давления в левом предсердии при комбинированном митральном пороке с преобладанием стеноза или недостаточности.

Метод пункции левого предсердия прочно занял ведущее место в диагностике митральных пороков (С. А. Гаджиев, С. А. Колесников и др.). По данным нашей клиники, проверенным на операциях, он позволил поставить правильный диагноз в 97,7% случаев (Н. И. Мокрик).

В заключение следует подчеркнуть, что точные методы, обеспечивающие безошибочную дифференциальную диагностику между преобладанием стеноза или недостаточности при комбинированных митральных пороках пока еще отсутствуют. Разрешение этой задачи требует комплексного применения всего арсенала диагностических средств.