Митрально-аортальный стеноз

Митрально-аортальный стеноз является наиболее частым сочетанным приобретенным пороком. В этих случаях нарушения гемодинамики отличаются от наблюдаемых при каждом из стенозов в отдельности. Митральный стеноз создает препятствие притоку крови в левый желудочек и в результате уменьшает его нагрузку. Таким образом, патофизиологические изменения, характерные для аортального стеноза (гипертрофия, а затем дила-тация левого желудочка), наступают позднее и менее выражены. Однако в поздних стадиях, когда появляются признаки слабости левого желудочка с повышением диастолического давления, значительно отягчается течение митрального стеноза.

Клиника этого сочетания слагается из симптомов митрального и аортального стенозов, причем степень выраженности тех или иных признаков обусловливается превалированием того или иного порока. Однако, как правило, преимущественно проявляются признаки митрального стеноза, так как он в определенной мере скрадывает симптомы аортального порока. Это затрудняет определение степени выраженности аортального стеноза, а в некоторых случаях — и его диагностику.

Хирургическое лечение митрально-аортального стеноза может проводиться как по закрытой методике, так и с использованием искусственного кровообращения. Мы считаем, что при отсутствии отягчающих факторов (кальциноз клапана, регургитация) устранение этого сочетанного порока должно производиться по закрытой методике.

Операция обычно производится левосторонним боковым доступом. После ревизии сердца и уточнения диагноза производится пункция левого желудочка и аорты для выяснения градиента давления. Затем через небольшой разрез стенки в левый желудочек вводится двухлопастный сердечный расширитель, который проводится в устье аорты, и производится поэтапное расширение клапанного отверстия. Потом расширитель проводится в митральное отверстие и под контролем пальца, введенного через ушко левого предсердия, производится поэтапное устранение митрального стеноза.

Необходимость соблюдения именно такой последовательности манипуляций обусловлена тем, что при митральном стенозе левый желудочек ослаблен. При устранении митрального стеноза приток крови к нему резко возрастает, а аортальный стеноз препятствует оттоку. В результате на операционном столе может развиться выраженная левожелудочковая недостаточность с тяжелым отеком легких, справиться с которым удается не всегда.

После устранения митрального стеноза в результате увеличения притока крови может вновь возрасти градиент давления между левым желудочком и аортой. В этих случаях необходимы дополнительные этапы аортальной вальвулотомии.