Митрально-трикуспидальный стеноз

Митрально-трикуспидальный стеноз встречается в 4—20% всех приобретенных ревматических пороков сердца (Г. И. Цукерман и А. Д. Левант, 1967). Гемодинамические нарушения в этих случаях обусловлены сужением на уровне обоих атриовентрикулярных отверстий, причем характер и степень выраженности различных сдвигов во многом зависят от последовательности возникновения пороков. Если первоначально развился митральный стеноз, то возникают типичные для него нарушения кровообращения с выраженным «вторым барьером». После дующее формирование трикуспидального стеноза приводит к возрастающему застою в венозной системе.

При одновременном возникновении обоих стенозов малый круг кровообращения страдает меньше. Трикуспидальный порок препятствует перегрузке легочного сосудистого русла. Нарушения же в венозной системе большого круга выражены значительно.

В клинической картине этого сочетанного порока на первый план выступают застойные явления в венозном русле, проявляющиеся цианозом, набуханием шейных вен, значительным увеличением печени и асцитом. Аускультация и фонокардиография не всегда позволяют выявить трикуспидальный стеноз, который может скрадываться типичной симптоматикой митрального. Рентгенологическое исследование может дать ценные данные для диагностики при значительном увеличении правого предсердия и расширении верхней полой вены. На электрокардиограмме, помимо выраженных признаков гипертрофии правого предсердия (Р — «pulmonale»), отмечаются характерные для митрального стеноза гипертрофия правого желудочка и левого предсердия.

Ценнейшим методом диагностики трикуспидального стеноза является зондирование правых полостей сердца. Обнаружение градиента диастолического давления между правым предсердием и желудочком, превышающего 5 мм рт. ст., является типичным для трикуспидального стеноза (А. Ф. Цыб, 1962; Ю. С. Петросян, 1963; Braunwald, 1960). Наиболее нагляден этот градиент при непрерывной записи давления во время извлечения зонда из правого желудочка в предсердие.

Хирургическое лечение является единственным эффективным средством помощи больным митрально-трикуспидальным стенозом. В этих случаях основная тяжесть компенсации гемодинамических нарушений ложится на слабое в функциональном отношении правое предсердие, и в скором времени развивается выраженная декомпенсация, которая почти не купируется медикаментозными средствами.

Операция может быть произведена по закрытой и открытой методике. Мы отдаем предпочтение закрытой коррекции порока. Устранение митрального стеноза производится, как это уже описывалось, поэтапно чрезжелудочковым методом. Расширение трикуспидального отверстия осуществляется обычно доступом через правое предсердие пальцем или с помощью специального двухлопастного расширителя, бранши которого могут раскрываться на большое расстояние, так как трикуспидальное отверстие шире митрального.