Некоторые хирургические аспекты ревматизма

При хирургическом лечении больных с приобретенными пороками сердца приходится постоянно сталкиваться с проблемой ревматизма. В результате у кардиохирургов сложились некоторые свои представления. Мы не затрагиваем всей проблемы в целом и ограничиваемся лишь отдельными замечаниями.

При активной терапии у больных с ранними проявлениями ревматизма можно достичь практически полного излечения. Однако у нас сложилось впечатление, что если ревматизм привел к развитию порока, то в большинстве случаев его полностью излечить не удается. Об этом говорят многочисленные гистологические исследования, обнаруживающие характерные изменения в участках ушка левого предсердия, удаленных во время операции у больных митральным стенозом без малейших клинических признаков активности ревматического процесса. Кроме того, у некоторых оперированных в неактивной фазе процесса в послеоперационном периоде наблюдается обострение ревматизма, а в отдаленные сроки — повторные атаки, приводящие к рецидивам порока. Однако это не должно обескураживать, а требует лишь особого внимания терапевтов к пред- и послеоперационному противоревматическому лечению.

На вопрос о том, стоит ли оперировать больных с ревматическими пороками, если их нельзя полностью вылечить, можно ответить только положительно — безусловно стоит. Риск своевременной операции теперь невелик и исчисляется 3—5% летальности. Коррекция порока приводит к ликвидации расстройств кровообращения, спасению и продлению жизни больных, восстановлению трудоспособности и способствует затиханию ревматического процесса.

Активность ревматического процесса и частота атак находятся в зависимости от выраженности гемодинамических расстройств, обусловленных пороком сердца. Если ликвидируется порок, то течение ревматизма становится более благоприятным, потому что уменьшается гипоксия и значительно повышается общая сопротивляемость организма. С другой стороны, при активном ревматическом процессе порок сердца протекает тяжелее, поэтому длительность жизни больного в этих случаях значительно сокращается.

Наблюдения показывают, что выраженность гемодинамических расстройств зависит не только от степени порока, но в значительной мере определяется ревматическим поражением самой сердечной мышцы. Об этом говорят случаи, когда на фоне стабильного течения порока после обострения ревматизма развивается тяжелая декомпенсация, которая стойко купируется активным противоревматическим лечением. У больных со значительным поражением сердечной мышцы компенсаторные возможности миокарда резко ограничены, что приводит к быстрому развитию выраженной дилатации сердца при пороках.

Мы не останавливаемся на методиках определения активности ревматического процесса. Это обследование необходимо проводить в полном объеме с привлечением сложных биохимических методов определения реактивности. Однако мы считаем, что не нужно преувеличивать значение этих специальных исследований при определении показаний к операции. В подавляющем большинстве случаев обычных клинических исследований бывает достаточно для решения вопроса о возможности хирургического вмешательства. Если в течение нескольких месяцев температура нормальная, а также в норме картина крови и нет других явных клинических проявлений обострения процесса, то, как правило, можно считать, что активность ревматизма не настолько велика, чтобы препятствовать проведению операции.

Следует помнить, что у некоторых больных с текущим ревмокардитом при IV стадии порока только операция открывает возможности для инактивации ревматического процесса. В этих случаях при безрезультатном предоперационном лечении, не считаясь с риском, иногда приходится решаться на операцию при активном ревмокардите.