Сочетанные пороки сердца

Ревматизм нередко приводит к поражению нескольких клапанов сердца. Такое вовлечение в патологический процесс двух или трех клапанов происходит одновременно или последовательно в результате повторных атак и свидетельствует о тяжести течения ревматизма.

По данным патологоанатомического института им. Главы в Праге, основанным на анализе 1200 вскрытий умерших от пороков сердца, многоклапанные поражения наблюдались в 40,9% случаев, причем наиболее часто (27,2%) — митрально-аортальные, затем митрально-аортально-трикуспидальные (7,7%), митрально-трикуспидальные (4,7 %) и, наконец, порок всех четырех клапанов (1,3%) (В. Йонаш).

В нашей клинике операции при сочетанных пороках составили 8,7 % всех вмешательств при приобретенных пороках сердца. Среди операций при сочетанных поражениях клапанов коррекция митрально-аортальных пороков проводилась в 80,8%, митрально-трикуспидальных — в 14,6 % и митрально-аортально-трикуспидальных — в 4,6 % случаев.

Если учесть, что в патологический процесс могут быть вовлечены все клапаны сердца, а в каждом из них могут быть различные варианты порока — от «чистого» стеноза до «чистой» недостаточности с различной степенью выраженности, то становится очевидным, что количество возможных сочетаний настолько велико, что они практически не поддаются систематизации.

Сочетанные пороки протекают тяжелее изолированных поражений одного из клапанов, так как в этих случаях значительно усложняются нарушения гемодинамики и больше страдает миокард. Это приводит к ранней декомпенсации, которая труднее поддается лечению. Разнообразие клинической картины, обусловленное различными вариантами пороков, часто нивелирующих симптомы друг друга, значительно усложняет диагностику. Следует согласиться с высказыванием А. С. Берлянда о том, что при диагностике сочетанных пороков сердца детальное, обстоятельное изучение каждого больного часто обесценивает общие правила.

Мы не будем останавливаться на всем многообразии патофизиологии и клинической картины различных многоклапанных поражений и приведем лишь основные положения хирургического лечения наиболее распространенных сочетанных пороков сердца.

Показания к операциям в этих случаях определяются в соответствии со стадиями порока. Как правило, при необходимости коррекции стенозов они устанавливаются при II—IV стадиях, а для устранения недостаточности — в IV и далеко зашедшей III стадиях порока.