Открытый артериальный проток

Артериальный (боталлов) проток во внутриутробном периоде соединяет аорту с легочной артерией и обычно вскоре после рождения закрывается, а затем облитерируется, превращаясь в тяж. В некоторых случаях, причина которых неясна, закрытие протока не происходит, и остается соустье между аортой и легочной артерией. Частота этого порока довольно велика и составляет 10—25% всех врожденных сердечных аномалий (Ф. X. Кутушев, 1964; С. Л. Либов и К. Ф. Ширяева, 1957; Д. Ю. Кривченя, 1967, и др.). По нашим данным, на его долю приходится 31% операций при врожденных пороках сердца. Расположение и величина соустья варьируют в широких пределах.

Первичное нарушение гемодинамики связано с разницей давления в аорте и легочной артерии. Давление в аорте выше, поэтому кровь из нее через открытый проток сбрасывается в легочную артерию. Таким образом, артериальная кровь добавляется к венозной, следовательно, возникает сброс слева направо (рис. 15). Количество сбрасываемой крови различно в зависимости от соотношения диаметров протока и аорты. Нередко большая часть крови, нагнетаемой левым желудочком в аорту, уходит в легочную артерию.

Схема гемодинамики при открытом артериальном пороке

В результате легочный кровоток становится гораздо большим, чем кровообращение по большому кругу. Например, минутный объем большого круга кровообращения может составлять 1—1,5 л, а малого — 5—6 л.

В связи с этим организм ребенка испытывает недостаток крови, находится в состоянии хронического кислородного голодания. Это часто приводит к выраженному отставанию в физическом развитии. Повышенный кровоток по малому кругу приводит к значительному легочному застою с частыми бронхитами и пневмониями.

Компенсация первичных нарушений гемодинамики состоит в том, что постепенно развивается спазм легочных артериол. В результате сопротивление малого круга кровообращения постепенно повышается и увеличивается давление в легочной артерии. При этом разница давления между аортой и легочной артерией уменьшается, и сброс крови слева направо становится меньшим.

Однако такая компенсация порока окупается дорогой ценой, потому что правому желудочку приходится преодолевать возросшее сопротивление, и развивается гипертензия в легочной артерии. Темп и степень ее развития зависят от многих условий, но главное из них — это размеры протока. В большинстве случаев выраженная легочная гипертензия при этом пороке ветречается в старшем школьном возрасте и у взрослых, но иногда она наблюдается у детей в возрасте 3—4 лет.

Значительное повышение давления в легочной артерии обусловлено не только спазмом артериол, но и вторичными изменениями в стенках. В результате длительного спазма развиваются склеротические процессы в мышечной оболочке легочных артериол. Прогрессирование этих изменений приводит к уменьшению просвета сосудов, гораздо большему, чем необходимо для компенсации расстройств гемодинамики. В редких случаях гипертрофические и склеротические процессы в легочных сосудах могут достигнуть такой степени, что давление в легочной артерии станет выше, чем в аорте. При этом сброс изменит направление и станет справа налево, то есть венозная кровь начнет поступать в артериальное русло, появится цианоз, и порок превратится в синий. К счастью, при открытом артериальном протоке это встречается редко (по нашим данным, лишь в 5 случаях почти на 700 наблюдений).

Таким образом, по мере прогрессирования порока нарастают нарушения компенсаторных процессов.

Клиника порока в первую очередь зависит от величины протока и уровня давления в легочной артерии.

В зависимости от уровня давления в легочной артерии мы выделяем четыре стадии открытого артериального протока:

I стадия — при систолическом давлении в легочной артерии менее 40% артериального;

II стадия — умеренной гипертензии, когда систолическое давление в легочной артерии составляет 40—75% артериального;

III стадия — выраженной гипертензии, когда систолическое давление в легочной артерии превышает 75% артериального, но сохраняется сброс крови из аорты в легочную артерию;

IV стадия — крайней тяжести, когда систолическое давление в легочной артерии уравнивается с аортальным или даже превышает его, прекращается сброс артериальной крови или венозная кровь из легочной артерии сбрасывается в аорту.

В случаях, когда легочная гипертензия невелика или практически отсутствует, диагноз не представляет труда. Основанием для него служит типичный «машинный» систоло-диастолический шум во II—III межреберье слева у грудины. Второй кардинальный признак — снижение минимального артериального давления (иногда до нуля). Данные рентгенологического исследования не являются решающими в диагностике, хотя у части больных выявляются признаки увеличения левого желудочка и легочной артерии, усиление сосудистого рисунка легких. На электрокардиограмме могут быть признаки гипертрофии левого желудочка.

По мере нарастания давления в легочной артерии меняется симптоматика порока. При средней выраженности гипертензии постепенно уменьшается диастолический компонент шума, становится менее выраженным снижение минимального артериального давления. Рентгенологически и на ЭКГ помимо признаков гипертрофии левого появляются данные, свидетельствующие о гипертрофии правого желудочка. Однако в этой стадии симптоматика порока, как правило, еще достаточно четко выражена, и применения специальных дополнительных исследований не требуется.

В III стадии порока, когда давление в легочной артерии приближается к аортальному, диастолический компонент шума исчезает, а систолический уменьшается. Минимальное артериальное давление не снижено. На первый план выступают признаки гипертрофии правого желудочка. При дальнейшем прогрессировании может возникнуть цианоз.

Таким образом, при легочной гипертензии клиническая картина открытого артериального протока теряет свои характерные черты, и для точной диагностики становится необходимым привлечение специальных методов исследования. Наиболее простым из них является зондирование правых полостей сердца. Если зонд из легочной артерии через проток проходит в аорту или на уровне легочной артерии выявляется сброс артериальной крови, то есть насыщение крови кислородом будет выше, чем в правом желудочке, то это послужит основанием для диагностики открытого артериального протока.

Однако и зондирование сердца не всегда дает достоверные данные, так как при давлении в легочной артерии, приближающемся к аортальному, сброс артериальной крови отсутствует или невелик и может быть не выявлен. В этих случаях приходится прибегать к ангиографии для заполнения протока путем введения контрастного вещества в аорту или легочную артерию.

Одним из тяжелых осложнений порока является возникновение септического эндартериита в области протока.

Показания к операции возникают практически во всех случаях открытого артериального протока за исключением самых тяжелых «синих» форм с давлением в легочной артерии, превышающем аортальное, и сбросом венозной крови в артериальное русло. У этих больных тяжесть состояния определяется необратимыми склеротическими изменениями в сосудах малого круга кровообращения, и открытый артериальный проток приобретает компенсаторное значение для уменьшения давления в системе легочной артерии и разгрузки правого желудочка.

Естественно, таким больным операция противопоказана, так как закрытие протока не может помочь, а наоборот, ухудшает состояние и сокращает жизнь.

Наличие текущего эндартериита, которое наблюдалось у 4,5% оперированных в нашей клинике больных (Д. Ю. Кривченя), не является противопоказанием к хирургическому лечению. Риск операции на фоне септического эндартериита значительно возрастает, и нужно стремиться к снижению его активности в процессе предоперационной подготовки. Однако во многих случаях без устранения порока этого достичь не удается, и показания к операции приобретают жизненный характер.

Нет единого мнения об оптимальных сроках операции. Многие хирурги стремятся оперировать больных в грудном и раннем детском возрасте. Мы не разделяем этой точки зрения и считаем, что в возрасте младше 2 лет вмешательство нецелесообразно. Продиктовано это тем, что проведение операции и послеоперационного периода у очень маленьких детей гораздо труднее. Оптимальным для хирургического лечения является возраст 3—4 года, когда операция практически безопасна. Показания к закрытию протока в более раннем возрасте ставятся только в случаях сердечной недостаточности, когда ребенок резко отстает в физическом развитии, страдает частыми пневмониями или возникают признаки эндартериита.

Операции закрытия артериального протока могут быть двух вариантов — с пересечением и без пересечения его.

Стремление избежать реканализации (восстановления проходимости) протока после операции заставляет некоторых хирургов настаивать на рассечении протока. При этом приходится его дополнительно ушивать, так как проток очень короткий, и при рассечении лигатуры могут соскользнуть. Операция усложняется, п риск ее возрастает.

Мы считаем простым и надежным закрытие протока без рассечения с перевязкой и прошиванием его с помощью созданного в нашей стране специального аппарата — ушивателя артериального протока (УАП-20). При этом проток у легочной артерии перевязывается лигатурой, а у аортального конца прошивается механическим швом (скрепками из тантала) аппаратом УАП-20.

При гладком течении больных поднимают с постели на 2— 3-е сутки и выписывают — на 10—11-е сутки после вмешательства.

Описанная методика операции в первых двух стадиях порока (при давлении в легочной артерии ниже 75% от аортального) безопасна и высокоэффективна. По данным литературы, операционная летальность в специализированных клиниках составляет 1—3%.

В нашей клинике произведено свыше 600 операций закрытия артериального протока с летальностью 0,8%. Все летальные исходы были у больных с высокой легочной гипертензией (III стадия) или при операциях по жизненным показаниям на фоне септического эндартериита. Реканализация (неполная) наблюдалась лишь у 1 % оперированных, причем только в группе с легочной гипертензией.

Естественно, таким больным операция противопоказана, так как закрытие протока не может помочь, а наоборот, ухудшает состояние и сокращает жизнь.

Наличие текущего эндартериита, которое наблюдалось у 4,5% оперированных в нашей клинике больных (Д. Ю. Кривченя), не является противопоказанием к хирургическому лечению. Риск операции на фоне септического эндартериита значительно возрастает, и нужно стремиться к снижению его активности в процессе предоперационной подготовки. Однако во многих случаях без устранения порока этого достичь не удается, и показания к операции приобретают жизненный характер.

Нет единого мнения об оптимальных сроках операции. Многие хирурги стремятся оперировать больных в грудном и раннем детском возрасте. Мы не разделяем этой точки зрения и считаем, что в возрасте младше 2 лет вмешательство нецелесообразно. Продиктовано это тем, что проведение операции и послеоперационного периода у очень маленьких детей гораздо труднее. Оптимальным для хирургического лечения является возраст 3—4 года, когда операция практически безопасна. Показания к закрытию протока в более раннем возрасте ставятся только в случаях сердечной недостаточности, когда ребенок резко отстает в физическом развитии, страдает частыми пневмониями или возникают признаки эндартериита.

Операции закрытия артериального протока могут быть двух вариантов — с пересечением и без пересечения его.

Стремление избежать реканализации (восстановления проходимости) протока после операции заставляет некоторых хирургов настаивать на рассечении протока. При этом приходится его дополнительно ушивать, так как проток очень короткий, и при рассечении лигатуры могут соскользнуть. Операция усложняется, п риск ее возрастает.

Мы считаем простым и надежным закрытие протока без рассечения с перевязкой и прошиванием его с помощью созданного в нашей стране специального аппарата — ушивателя артериального протока (УАП-20). При этом проток у легочной артерии перевязывается лигатурой, а у аортального конца прошивается механическим швом (скрепками из тантала) аппаратом УАП-20.

При гладком течении больных поднимают с постели на 2— 3-е сутки и выписывают — на 10—11-е сутки после вмешательства.

Описанная методика операции в первых двух стадиях порока (при давлении в легочной артерии ниже 75% от аортального) безопасна и высокоэффективна. По данным литературы, операционная летальность в специализированных клиниках составляет 1—3%.

В нашей клинике произведено свыше 600 операций закрытия артериального протока с летальностью 0,8%. Все летальные исходы были у больных с высокой легочной гипертензией (III стадия) или при операциях по жизненным показаниям на фоне септического эндартериита. Реканализация (неполная) наблюдалась лишь у 1 % оперированных, причем только в группе с легочной гипертензией.