Тактика при сердечных шумах у детей

Раздел о врожденных пороках сердца мы дополняем сведениями о тактике при сердечных шумах у детей, так как это является одной из наиболее трудных и актуальных задач практической детской кардиологии.

Наблюдения показывают, что в последнее время у многих педиатров намечается явная тенденция к гипердиагностике врожденных пороков сердца при небольших сердечных шумах. В результате многих здоровых детей переводят на неоправданно щадящий режим, наносится ненужная психическая травма родителям и детям. В этой связи уместно напомнить совершенно справедливое высказывание В. Йонаша (1966) о том, что постановка диагноза органического порока у лиц со здоровым сердцем является гораздо большей ошибкой, чем нераспознанный порок, не имеющий гемодинамического значения.

Наличие сердечного шума само по себе недостаточно для диагностики порока. Многочисленные наблюдения (А. Б. Воловик, 1952; М. С. Маслов, 1953; М. К. Осколкова, 1967, и др.) показывают, что у 10—36% здоровых дошкольников, у 20— 56% младших школьников и у 30—56% подростков регистрируется систолический шум. Manheimer (1940) и Мс Кее (1938) у 80— 90%) детей при фонокардиографическом исследовании выявляли систолический шум. Кроме того, по данным М. К. Осколковой, у 28% здоровых детей на фонокардиограмме был зарегистрирован и диастолический шум.

Дифференциальная диагностика функциональных и органических (связанных с пороком) сердечных шумов нередко представляет значительные трудности и требует строгого учета всех данных анамнеза, комплексного клинического исследования и наблюдений в динамике. Необходимо привлечение, помимо общеклинических методов, фоно- и электрокардиографии, рентгена, а в части случаев зондирования сердца и других специальных инструментальных исследований.

Мы не останавливаемся на анализе причин различных функциональных шумов, так как хотим привлечь внимание к чисто практическим вопросам кардиологической тактики при сердечных шумах у детей.

При оценке аускультативных и фонокардиографических данных мы придаем первостепенное значение электрокардиографии и рентгеноскопии, которые дают важнейшие сведения о функциональном состоянии различных отделов сердца. Ранее уже говорилось, что для правильной интерпретации получаемых данных мы считаем необходимым, чтобы рентгеноскопия проводилась кардиологом или при его непосредственном участии. При этом диагностическая ценность такого комплексного обследования значительно возрастает.

Функциональный систолический шум обычно локализуется над легочной артерией, аортой, на верхушке или в пятой точке, диастолический — на сосудах шеи. Поэтому приходится дифференцировать его с шумом при дефекте межпредсердной или межжелудочковой перегородки, аортальном стенозе, митральной недостаточности.

Особые трудности представляет дифференциация умеренно выраженных дефектов межпредсердной перегородки от функционального систолического шума над легочной артерией, наиболее часто встречающегося у детей.

Отличительной чертой таких функциональных шумов является их непостоянство, изменчивость, исчезновение или ослабление в положении стоя. На фонокардиограмме они имеют веретенообразную форму, как правило, располагаются в мезодиастоле. II тон не расщеплен или расщеплен в физиологических пределах (0,03 сек.). В противоположность этому при межпредсердных дефектах шум носит постоянный характер, второй тон над легочной артерией усилен, расщеплен.

Далеко не всегда приведенные различия достаточно выражены, поэтому мы придерживаемся следующей тактики. При выявлении умеренного систолического шума на легочной артерии, если нет жалоб, рентгеноскопически сердце не увеличено и нет электрокардиографических признаков гипертрофии или перегрузки правого желудочка, мы снимаем диагноз врожденного порока сердца и рассматриваем шум как функциональный.

В тех случаях, когда при аналогичном шуме, отсутствии жалоб и нормальной ЭКГ при рентгеноскопии отмечается умеренное увеличение правых отделов сердца и легочной артерии, мы оставляем диагноз дефекта межпредсердной перегородки, не ограничиваем ребенка в физической активности, но считаем необходимым дальнейшее наблюдение и рекомендуем повторные консультации в кардиохирургической клинике с интервалом в 2—3 года.

При выраженной рентгеноскопической картине дефекта межпредсердной перегородки, при наличии явных электрокардиографических признаков гипертрофии или перегрузки правого желудочка ребенок госпитализируется в клинику, проводится зондирование правых полостей сердца, после чего окончательно уточняется диагноз и решается вопрос о показаниях к хирургическому лечению.

При локализации шума в других точках выбор тактики легче, так как в этих случаях функциональный шум редко достигает выраженности, характерной для соответствующих пороков с гемодинамическими нарушениями, требующими хирургического лечения.

Если на аорте прослушивается умеренный систолический шум, нет жалоб, артериальное давление нормальное, рентгенологически сердце не увеличено и на ЭКГ нет признаков гипертрофии левого желудочка, мы рассматриваем этот шум как функциональный.

В аналогичных случаях при умеренном увеличении левого желудочка без существенных изменений ЭКГ и нормальном анализе фаз систолы левого желудочка диагноз аортального стеноза сохраняется, но ребенок не ограничивается в физической активности и остается под наблюдением клиники с контрольными осмотрами каждые 2—3 года.

Наконец, если на фоне такого же шума рентгенологически определяется явное увеличение левого желудочка или на ЭКГ выявляются выраженные признаки его гипертрофии, больной госпитализируется в клинику для детального обследования. При необходимости производится пункция левого желудочка и бедренной артерии для определения величины градиента систолического давления между ними, после чего окончательно решается вопрос о показаниях к операции и трудовых рекомендациях. В случаях, когда определяется систолический шум в III—IV межреберье слева у грудины, заставляющий заподозрить дефект межжелудочковой перегородки, тактика аналогична.

Если нет жалоб, рентгенологических и электрокардиологических изменений, диагноз снимается. При умеренном увеличении сердечной тени без признаков гипертрофии желудочков на ЭКГ временно сохраняется диагноз. Однако дети не ограничиваются в физической активности и повторно консультируются в клинике с интервалом в 2—3 года. Если на фоне такого же шума имеются типичные рентгенологические и электрокардиографические признаки порока, больные госпитализируются для обследования, после чего окончательно уточняется диагноз.

Уточнить функциональный или органический характер типичного для митральной недостаточности систолического шума на верхушке часто оказывается невозможным. Особенно это относится к случаям, когда шум сопровождается некоторым увеличением и усиленной пульсацией левого желудочка. Однако, учитывая, что митральная недостаточность прогрессирует медленно, а показания к операции возникают только в далеко зашедших стадиях, в детском возрасте за редким исключением, этот порок хирургической проблемы не составляет.

Правда, здесь важно дифференцировать недостаточность митрального клапана от дефекта межжелудочковой перегородки, вовремя диагностировать врожденные пороки сердца, сопровождающиеся митральной недостаточностью. В первую очередь это относится к первичному дефекту межпредсердной перегородки с расщеплением створки митрального клапана. Следовательно, если изменения выявляются с первых лет жизни, помимо типичного шума на верхушке определяется еще характерный систолический шум на легочной артерии, а особенно если на ЭКГ выявляются признаки гипертрофии не левого, а правого желудочка, больные нуждаются в обследовании для уточнения диагноза и исключения первичного межпредсердного дефекта.

Такая упрощенная схема тактики при сердечных шумах у детей не может охватить всего многообразия клиники. В отдельных случаях она может привести к неточностям диагноза, правда, не принципиальным с точки зрения лечения. Однако опыт показывает, что она, с одной стороны, способствует снижению частоты гипердиагностики врожденных пороков сердца, а с другой,— обеспечивает своевременное хирургическое лечение при аномалиях с нарушениями гемодинамики.